问题——患儿术后不幸离世引发社会关注，调查依法公开回应关切。 近期，宁波大学附属妇女儿童医院发生一起患儿接受心脏有关手术后死亡事件，引发公众对儿科重症救治、手术安全与院内管理的关注。宁波市委、市政府表示重视，迅速成立由政府办公厅、公安、司法、卫生健康、综合执法等部门组成的联合调查组，对诊疗全过程进行核查，依法依规追责问责，并向社会通报关键结论。 原因——权威鉴定认定为一级甲等医疗事故：过失链条贯穿术前、术中、术后。 通报显示，患儿于2025年11月11日入院治疗，被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等。11月14日实施手术，术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等情况，经抢救无效，于当日22时03分宣布临床死亡。 宁波市卫生健康部门自2025年11月17日起启动行政调查，并依法组织医疗事故技术鉴定。2026年1月12日，公证机构全程公证、人大代表和政协委员监督下，按患儿家属关于专家回避的要求，医学会从专家库随机抽取9名国内专家组成鉴定组，涵盖小儿胸心外科、超声、麻醉、危重医学、CT诊断及法医学等领域，对术前诊断与评估、手术指征与时机、术式选择与操作、术后监护与处置、死亡原因等进行系统分析。 鉴定结论认为，患儿具备择期手术指征，但医方存在多项过失：一是术前对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足；二是未开展规范的术前多学科讨论，评估不够全面；三是手术时机选择不够妥当；四是手术入路选择不够谨慎，术中操作出现失误，导致需要二次修补、手术时间延长；五是对术中突发情况的处置与告知不及时、不规范；六是对术后病情严重程度与变化趋势预判不足，监测不到位、处理不及时。鉴定指出，上述过失与患儿术后发生心力衰竭、呼吸衰竭并最终死亡存在直接因果关系。 同时，鉴定也指出患儿病情复杂：除混合型房间隔缺损、肺动脉高压外，还存在右肺静脉单干变异，且缺损位置靠近右肺静脉与下腔静脉开口，客观上增加了手术难度与风险，对不良结局亦有一定关联。依据相关法规和分级标准，本例被认定为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。医患双方对鉴定结论签字确认。 影响——对医疗安全治理提出更高要求，倒逼流程规范化与透明化。 此次通报与定责，提示医疗质量安全必须靠制度和流程来兜底。对医院而言，复杂先心病等高风险手术不仅取决于主刀技术，更依赖团队协作与系统管理：诊断证据是否充分、MDT（多学科）讨论是否严格执行、围手术期风险是否分层管理、术后监护与应急响应是否及时，每一环的疏漏都可能放大风险。对社会而言，鉴定在公证与监督下开展，并对争议点逐项核实，有助于用事实厘清争议、用程序增强公信，推动医患沟通与纠纷处置更加规范。 对策——从“个案追责”走向“体系整改”，以制度压实责任链条。 通报显示，调查组在对诊疗过失作出定性之外，也对社会关切问题逐一核验。例如，关于尸检报告提及的部分切口未缝合情况，鉴定认为符合婴幼儿手术常规处置；关于止血材料留置，明确为可吸收材料，无需二次取出；关于缺损修补方式，认定相关处理不违反诊疗常规。，调查发现病历书写在准确性、完整性与规范性上存不足，术前讨论记录、死亡记录等环节不够规范，个别生命体征记录出现错误；有关部门在公证下委托第三方机构对电子病历开展鉴定，以数据核验回应质疑。 在责任追究上，通报明确对相关机构和人员严肃追责问责，并对主刀医师作出吊销执业证书处理。下一步治理重点预计将聚焦三方面：其一，强化高风险手术准入与分级管理，严格落实术前讨论、知情告知与应急预案；其二，提升术后监护与危重救治能力，建立更快速的风险识别与升级处置机制；其三，以病历质量和信息系统为抓手，推动诊疗全流程可追溯、可核验，形成闭环管理。 前景——以公开透明促信任重建，以质量安全体系守护儿童健康。 儿童医疗具有病情变化快、耐受差、救治难度高等特点，越是疑难重症，越需要规范化诊疗与团队协作。此次宁波对事件依法调查、以权威鉴定定责、对过失行为从严处理，并对争议点逐项说明，表明了以程序回应社会关切的努力。面向未来，医疗机构在提升技术能力的同时，更需要把安全要求落实到制度和细节：讨论更充分、告知更清晰、监测更及时、记录更准确，才能把风险前移，把不幸发生的概率降到最低。
"小洛熙事件"虽然是个案，但警示意义不容忽视。在推进健康中国建设过程中，如何在医疗技术进步与质量安全管理之间做好平衡，如何完善医疗风险防控体系，值得行业持续反思。只有把“以患者为中心”落实到每一个诊疗环节，才能减少类似悲剧的发生，让群众获得更安全、更有质量的医疗服务。