我国医保支付方式正经历一场深刻变革。
记者从国家医保局获悉,继2019年、2024年两版方案后,第三版按病种付费分组方案即将于2026年发布,这项覆盖全国所有医保统筹地区的改革正向纵深推进。
传统医保支付采用按项目付费模式,即患者使用的药品、耗材、检查项目分别计价结算。
这一模式虽操作简便,却存在明显弊端。
由于医疗机构收入与诊疗项目数量直接挂钩,容易诱发过度医疗行为,导致医保基金使用效率低下。
针对这一问题,国家医保局从2019年开始推行按病种付费改革。
新模式将病情相似、诊疗方案相近的住院病例归为一组,依据历史数据测算统一费用标准,向医疗机构整体支付。
这一调整从根本上改变了激励机制,医疗机构从"多做多得"转向"控制成本获益",有利于减少不必要的医疗消费。
然而改革推进中也暴露出新的矛盾。
部分地区出现年底住院难、重症患者被迫分次住院等现象,个别医院甚至明文规定"单次住院不超过15天"或以"医保额度用尽"为由要求患者出院。
这些做法引发社会广泛关注。
业内专家分析认为,问题根源在于部分医疗机构对政策理解偏差。
北京大学健康发展研究中心主任李玲指出,按病种付费与平均住院日考核指标都是基于统计均值的管理工具,但部分医院机械地将"均值"转化为每个患者的"上限",损害了疑难重症患者的合理诊疗权益。
从医院运营角度看,患者入院初期的检查、手术阶段能为医院带来收益,而后期康复阶段投入大、收益低,在按病种付费和平均住院日双重考核压力下,医院缺乏动力收治康复周期长的患者。
这种结构性矛盾若不解决,将影响改革成效。
针对上述问题,河南省安阳市的探索提供了有益经验。
安阳市医保部门建立"特殊病例、协商单议"机制,对住院超过60天、院内转科等特殊情况实行单独结算,避免了"一刀切"。
在安阳市人民医院,一位因急性心衰住院20天、费用超过2万元的患者,并未受到催促出院的压力,充分体现了政策灵活性。
这一实践表明,医保支付改革需要建立医保与医疗的协同机制。
在控制不合理费用的同时,必须保障患者合理医疗需求。
专家建议,应完善分级诊疗体系,让病情稳定但需长期康复的患者通过医联体转至基层医疗机构或康复专科,既能加快床位周转,又能提升医疗资源使用效率。
国家医保局明确表态,从未出台限制单次住院天数的规定,对医疗机构将支付标准"均值"变"限额"、强行要求患者出院或自费住院的行为,一经查实将严肃处理。
这一表态释放了明确信号:改革旨在优化基金使用效率,而非限制患者合理就医权利。
第三版按病种付费分组方案的即将发布,意味着改革将更加精细化。
通过不断完善分组标准、优化支付方式、强化监管机制,这项改革有望实现医保基金高效使用、医疗机构可持续发展与患者获得感提升的多重目标。
医保支付方式改革既是经济命题，更是民生考题。
在人口老龄化加速、医疗需求持续增长的背景下，如何平衡基金安全、医院活力与患者权益，需要政策制定者以系统思维破局。
这场涉及14亿人切身利益的深刻变革，正在书写中国式现代化医疗保障体系的新篇章。