问题——慢性病负担上升倒逼基层服务升级。随着人口老龄化加速和生活方式改变，高血压、糖尿病等慢性病呈现患病人数多、病程长、并发症风险高的特点。对县域尤其是乡村地区而言，慢性病管理长期存“分散诊疗、缺少连续随访、用药不够规范、医防衔接不足”等短板：患者常在不同科室、不同机构间往返，筛查、评估、干预与康复环节衔接不紧；部分老年人受经济负担与就医便利性影响，存在“不愿查、拖着治、断续用药”等现象，易导致病情波动与并发症增加。 原因——供给侧碎片化与需求侧多样化叠加。慢性病管理既涉及临床诊疗，也涉及长期随访、健康教育、康复指导与生活方式干预，单靠基层机构“各管一段”难以形成合力。过去一些地方在资源配置上存在条块分割：医疗、公共卫生、医保支付与养老服务衔接不畅，导致“有服务但不成体系、有政策但缺标准评估”。同时，县域居民慢性病多病共存比例较高，对连续、可负担、可及的管理服务需求更强，一旦缺乏制度性支撑，基层难以持续提供高质量管理。 影响——从“治已病”向“管慢病、促健康”转型正在形成示范效应。围绕提升县域慢性病管理能力，河北多地探索出可复制的路径。涞水县将慢性病筛查、评估、干预、随访、康复等业务整合，建立慢性病管理中心，推动过去分散在多个科室的流程集中办理，患者签约后纳入规范化路径管理，实现从发现问题到长期随访的闭环衔接。这类做法在提升就诊效率的同时，也有助于把“偶发性看病”转变为“连续性管理”。 在医养结合上，邯郸市聚焦老年慢性病患者“既要医疗、又要照护”的现实需求，依托乡镇卫生院设置医养床位，探索“前院就医、后院养老”模式，组建以全科医生为核心的医护养团队24小时驻点保障，强调从资源配置与流程再造入手实现融合，而非简单“邻近建设”。同时，将部分慢病用药纳入医养结合机构医保报销范围并提高报销比例，配套量化考核指标，推动慢性病管理由“凭经验”向“有标准、可评估”转变。 药品保障与用药安全上，故城县依托紧密型县域医共体建设，建立医药管理“双中心”，通过统一配送和智慧药学服务，提升基层药品供应的可及性与规范化水平，回应基层长期存的药品调配分散、质量管控难等痛点。药品可及与可负担的改善，能够直接影响慢性病患者长期规范用药的依从性，为降低并发症风险提供基础支撑。 在预防关口前移上，故城县启动全民健康筛查项目，传统慢病筛查基础上拓展骨质疏松和肿瘤筛查，力求在更早阶段识别风险人群，实现从“发现后治疗”向“提前干预”转变。对慢性病而言，早筛早诊早治与健康教育的投入，往往比后期治疗更具成本效益。 在减轻就医负担上，井陉县针对农村老年人“不敢看病、怕花钱”的心理与现实约束，面向65周岁及以上参保老人推出惠民政策，对县域内乡村两级医疗机构门诊甲类药品及住院费用在医保报销后的自付部分进行财政兜底，推动稳定期慢性病患者更愿意接受规范治疗。政策端的“减负”与服务端的“连续管理”叠加，有助于减少因经济原因导致的延误治疗和病情反复。 对策——以县域医共体为抓手，构建“医防管康”协同机制。综合多地实践可以看到，提升慢性病管理质量，需要在制度与能力两端同步发力：一是推动县乡村三级资源整合，完善签约服务与分级诊疗衔接，形成以全科为枢纽、专科作支撑、公共卫生同参与的协作体系；二是完善医保支付与绩效考核，围绕随访达标率、血压血糖控制率、规范用药率、并发症发生率等关键指标建立可量化的评估体系，引导基层从“重治疗量”转向“重管理效”；三是加强药学服务与信息化支撑，提升处方审核、用药指导、配送可及与数据共享能力，保障长期用药安全；四是把慢性病管理纳入基层治理综合改革，促进医疗、民政、医保、财政等部门在政策、资金与服务标准上形成合力。 前景——从“多点开花”走向“同标同质”仍需持续攻坚。按照河北对应的部署，县域医共体慢性病管理能力提升省级试点持续扩围，基层慢病规范化健康管理中心建设开展。业内人士指出，下一步关键在于补齐链条短板：在预防端强化健康教育与危险因素干预，在筛查端提升覆盖面与精准度，在诊疗端规范路径与转诊协同，在康复端完善社区与居家指导服务，在日常管理端形成可持续的随访和数据闭环。同时，要警惕“一建了之、重硬件轻机制”的倾向，推动人员培训、服务标准、数据治理与绩效激励同步落地，逐步实现县域内慢性病管理服务的同标同质。
慢性病管理不仅是医疗问题，更是治理课题。河北的探索表明，只有将服务从“治病”拓展到“管健康”——资源从分散转向协同——政策从单点补贴升级为闭环制度，基层才能真正成为群众健康的第一道防线。未来，持续提升预防能力、服务质量和保障水平，将决定县域慢病管理的深度和群众的健康获得感。