问题——分娩环节出现低概率但高危害的操作风险暴露 据家属介绍,产妇于2025年12月25日在江苏盱眙县人民医院实施剖宫产,新生儿出生后在剪脐带过程中发生意外,导致“左中指单指不全切断”。
家属称,医方随后告知剪脐带时误伤手指,孩子因年龄小、组织脆弱等因素,处置难度较大,经两次转院后在无锡市第九人民医院接受断指再植术等治疗,出院记录显示已治愈。
事件引发舆论关注的关键,在于该伤害发生于常规操作环节,且受伤对象为新生儿,社会敏感度高,公众对医疗安全、风险控制与责任界定的期待集中释放。
原因——个体操作失误背后折射流程管控与风险提示短板 涉事医院相关负责人表示,问题指向助产士操作,院方已道歉并作出阶段性处理,后续将依据最终调查结果进一步追责。
家属对“孩子手部乱动导致误剪”的解释表示难以接受。
需要看到,临床实践中,新生儿在出生后可能出现肢体反射性动作,且皮肤及软组织脆弱,一旦器械接触位置、固定方式或协同配合不到位,风险显著上升。
此类事件往往并非单一环节导致:一是操作规范执行是否到位,包括剪切位置确认、视野暴露、手部隔离与固定措施;二是团队配合是否充分,是否形成“口令确认—二次核对—剪切”闭环;三是岗位培训与准入机制是否严谨,是否针对高风险情形开展情景化训练;四是医疗机构对“低频高危事件”的预防体系是否健全,是否将其纳入质控清单和风险演练。
由此看,个体失误固然要追责,更需用制度把偶发风险关进“流程笼子”。
影响——患儿救治与家庭压力并存,行业信任修复需以透明调查为前提 从救治结果看,患儿在上级医院完成再植手术且恢复良好,体现出区域转诊与专科救治能力的重要性。
但对家庭而言,新生儿遭受创伤带来的心理压力、照护负担与后续随访成本不容忽视。
家属称已向卫健部门提交材料申请医疗事故鉴定。
对于社会层面,类似事件容易引发对产科服务安全的情绪化担忧,进而影响患者对医疗机构的信任。
信任的修复不仅依赖“结果告知”,更依赖过程公开、责任清晰、补偿合理和整改可见,尤其需要对事件经过、关键节点、改进措施进行可核验的说明,避免信息不对称加剧误解。
对策——以医疗事故鉴定为抓手,推动责任认定、救济保障与系统整改同步 当前,卫健部门已按程序受理材料并推进申报流程。
下一步应在依法依规前提下,重点做好三方面工作:其一,完善调查与鉴定链条,固定病历、护理记录、手术与分娩记录等关键证据,明确操作规范执行情况、岗位资质、现场协同与管理责任,确保结论经得起检验。
其二,保障患儿后续康复权益,建立随访方案与费用评估,医疗机构应在沟通中明确救治支持边界与时间表,避免“先拖后谈”造成矛盾升级;同时在合法合规框架内推进赔偿协商,为家庭提供必要的心理与社会支持资源。
其三,开展面向全院的产科安全整顿,围绕“剪脐带”等关键动作形成标准操作流程与风险清单,强化二人复核、视野暴露、手部隔离、器械管理和应急预案训练;对新入职及轮转人员实行分级授权与考核,建立可追溯的培训记录与质控抽查机制,并将改进情况纳入持续考核。
前景——以制度化风险治理提升产科安全,推动医疗质量管理从“事后处置”转向“事前预防” 随着公众对医疗质量要求提升,医疗机构的管理重心需要从单点纠错转向系统治理。
对基层医院而言,产科安全管理既要依托上级专科支持与转诊网络,也要在院内形成“可执行、可检查、可追责”的质量闭环。
围绕低概率高危害事件,应建立更严格的关键步骤核对制度、风险预警机制与不良事件上报复盘制度,形成可复制的改进模板。
对监管部门而言,可结合典型案例推动行业层面操作规范细化与培训标准统一,促进医疗安全治理由经验型向标准化、数据化转型。
可以预期,随着鉴定结论与整改措施逐步明晰,公众关切将更多转向“如何避免再发生”,这也应成为相关方共同努力的方向。
医疗安全无小事,尤其在涉及新生儿的诊疗环节中,任何疏忽都可能造成不可逆的伤害。
此次事件不仅是对涉事医院的警示,更应引起全行业对操作规程与责任意识的深度反思。
在推进健康中国建设的背景下,如何筑牢医疗质量安全底线,仍需各方持续努力。