问题：基层群众健康管理存“碎片化”问题，就医不便与慢性病负担加重现象并存；部分农村居民体检后缺乏后续服务跟进，导致“结果无人管、风险无人盯”；同时，家庭医生签约服务的知晓率不高，签约率和履约质量参差不齐。老年人、慢性病患者、孕产妇、0—6岁儿童、残疾人等重点人群对连续性健康服务的需求尤为迫切。 原因：一上，基层医疗机构服务范围广、人手不足，传统模式下体检、签约、随访等环节分散进行，信息更新滞后，容易造成重复跑动和管理断层。另一方面，慢性病高发与人口老龄化叠加，使得“预防为主、关口前移”的公共卫生服务需要更精细的组织方式和更稳定服务团队。政策层面持续推进家庭医生签约服务和基本公共卫生项目，也要求基层探索可复制的实施路径。 影响：3月31日，东买里镇分院的体检现场人流不断。医护人员组织分诊、采血、检查等流程的同时，还面对面讲解签约服务内容和惠民政策，为未签约群众现场办理手续，为已签约居民同步更新健康信息，努力实现“进一次门、办多件事”。有村民表示，体检过程有序高效，年度检查让人更放心。将体检与签约履约结合推进，既减少了群众往返奔波，也提升了健康数据的完整性和时效性，为后续风险干预提供了依据。 对策：为实现签约服务“签得上、用得好、管得住”的目标，东买里镇分院以全科医生为核心，组建多支家庭医生签约服务团队，形成网格化管理、组团式服务的工作模式，确保重点人群精准覆盖、服务不间断。团队为居民建立规范化电子健康档案，持续跟踪健康状况，结合年龄、病史和生活方式等因素开展常态化监测与风险评估，并制定个性化健康管理方案。体检结束后，医护人员一对一解读报告，对异常指标提出干预建议；对新发现的慢性病患者及时纳入规范管理，形成“体检—评估—干预—随访”的闭环管理。对于签约居民，团队定期开展入户随访、用药指导和健康宣教等服务，切实打通基层健康服务的“最后一公里”。 前景：实践表明，以全民体检为切入点，将签约服务、健康档案更新和慢病管理“打包”推进，有助于将一次性体检转化为连续性健康管理，提升基层医疗服务的可及性和效率。下一步，还需在深化签约服务内涵、优化分级诊疗衔接、加强数据共享与质量评价各上持续发力：既要让群众愿意签、方便签，更要让他们获得实实在在的服务和健康收益。随着基层全科服务能力提升和公共卫生服务的精细化推进，此融合模式有望成为常态机制，为农村地区健康治理提供可借鉴的经验。
从“以治病为中心”转向“以健康为中心”，巩留县的探索展现了基层医疗改革的深层意义；当家庭医生不再是一纸协议，而是成为预防、诊疗、康复全周期的健康守护者，“小病不出村、大病有保障”的愿景正逐步成为现实。这个民生工程的持续推进，不仅温暖了群众的心，更为乡村振兴筑牢了健康基石。