随着医保覆盖范围扩大，定点零售药店作为服务终端的重要性日益凸显。
宿州市现有定点药店超400家，年均服务参保群众超百万人次。
但在便利群众的同时，部分机构存在串换药品、虚假销售等违规行为，仅2023年上半年就发现疑似违规线索涉及金额超500万元。
分析显示，违规行为多发源于三方面：一是部分药店将医保结算视为单纯盈利工具，忽视社会责任；二是传统人工核查效率低下，全市医保监管人员与药店数量比达1:80；三是慢性病用药等长周期服务缺乏动态监控机制。
此类问题不仅造成基金流失，更可能挤占真正需救助患者的资源。
针对这一现状，宿州市医保局构建了"制度+技术"的双重防线。
在制度层面，将信用评价与协议管理挂钩，对违规机构实施"阶梯式惩戒"，2025年以来已对49家问题药店采取处罚措施。
技术层面则依托国家医保信息平台，开发了三大智能模块：追溯码核验系统实现药品流通全链条监控；超适应症开药模型筛查异常处方；慢病审核子系统通过实时交易分析，日均触发风险预警超千次。
值得注意的是，本次整治特别强调行业自律机制建设。
通过下发18类自查清单，引导机构主动整改。
数据显示，自查阶段退回资金占全年追缴总额的8.7%，表明柔性管理同样具有实效。
目前，宿州正将经验提炼为"事前预警、事中拦截、事后追溯"的标准化流程，计划年内推广至全市所有医药机构。
守住医保基金安全底线，既需要持续保持惩治高压，也离不开制度与技术的精细治理。
宿州以自查促自律、以协议强约束、以追溯码断链条、以数据提效能的组合拳，体现了从“治已病”向“防未病”的治理转向。
下一步，只有让监管更精准、规则更明晰、责任更落实，才能让医保红利更可持续地惠及群众，让公平有序的医药服务生态更加稳固。