围绕“哪些药能报销、怎么报销、报销边界在哪里”等群众关切，国家医保局日前正式发布2025年新版国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录，并配套发布首版商业健康保险创新药品目录。
为提升政策可及性与使用便利度，国家医保局微信公众号自2026年1月1日起上线两类目录查询功能，公众可按药品通用名或分类条件快速检索，获取是否纳入目录、所属类别及相关保障信息。
问题在于，用药保障涉及面广、专业性强，不少参保群众对“目录内外”“甲类乙类”“先行自付”等概念理解不够清晰，影响政策获得感与就医决策。
随着医药技术迭代加快、创新药物不断涌现，如何在基金承受能力与患者可及性之间取得平衡，如何明确基本医保与商业健康保险的分工协同，成为完善保障体系的现实课题。
从原因看，一方面，基本医保承担“保基本”的制度定位，需要把资金更多用于临床必需、安全有效、价格合理、覆盖面广的药品；另一方面，部分创新药价格较高、适用人群相对特定，若简单纳入基本医保，可能对基金运行带来压力，也不利于形成多层次保障格局。
为此，国家医保局在2018年组建以来持续完善医保药品目录动态调整机制，坚持年度调整，将符合基本条件的药品按程序纳入目录，并通过分类管理和支付规则引导合理用药、规范用药。
在报销机制上，医保药品目录内的西药和中成药按甲、乙两类管理，体现“保基本与可选择”相结合的思路。
甲类药品通常具有临床治疗必需、使用广泛、疗效确切等特点，同类药品中价格或治疗费用相对较低，参保人使用时可全额纳入报销范围，再按规定比例报销。
乙类药品则多为临床可选择使用、疗效确切但价格或治疗费用略高的品种，参保人需先行自付一定比例，剩余部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
分类管理既有利于提高基金使用效率，也有助于通过支付杠杆引导医疗机构和患者在充分告知基础上进行更符合成本效益的用药选择。
此次同步推出的首版商业健康保险创新药品目录，则聚焦“补位”与“衔接”。
据介绍，该目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等保障体系参考使用，基本医疗保险不予报销。
首版目录共纳入19种药品，覆盖肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病等领域，与基本医保目录形成互补。
其意义在于进一步厘清基本医保保障边界，推动商业健康保险与基本医保错位发展、协同保障，让患者在“基本有保障”的基础上，通过多元渠道获得更高水平、更精准的用药保障。
从影响看，查询服务上线将把政策“写在文件里”进一步转化为“用在就医时”。
对群众而言，查询功能有助于降低信息获取成本，减少“报不报、怎么报”的不确定性，提升就医用药的可预期性；对医疗机构而言，目录与支付规则的明确有助于规范处方行为、提高用药管理精细化水平；对医药产业而言，动态调整机制与多层次保障建设释放出更清晰的政策信号，有利于形成以临床价值为导向的研发和准入预期；对商业健康保险市场而言，创新药目录提供了相对统一的参考框架，有助于产品设计与理赔服务更贴近真实需求。
在对策层面，政策落地仍需多方协同推进：其一，强化政策解读与临床路径衔接，推动医疗机构在诊疗过程中加强用药告知，解释甲乙类差异、先行自付规则及可替代方案，减少因信息不对称造成的误解；其二，持续优化便民查询与数据更新，确保目录信息准确、检索体验友好，并加强对常见疑问的提示说明；其三，推动商业健康保险与基本医保在目录、支付、服务环节的协同衔接，探索更适配创新药特点的保障方案，提高可及性与可负担性；其四，继续完善医保目录动态调整与谈判准入机制，引导药品价格回归合理区间，兼顾患者受益与基金可持续。
展望未来，随着人口老龄化加深、慢病管理需求增加以及生物医药创新提速，公众对高质量医疗服务和创新药可及性的期待将持续上升。
基本医保坚持“保基本”并通过动态调整不断提升保障水平，商业健康保险等多元保障体系则在创新药、特定疾病与高费用领域发挥补充作用。
两类目录的并行推出与查询服务的上线，标志着我国在“制度边界更清晰、保障层次更完善、服务触达更便捷”方向迈出重要一步。
随着医疗保障制度的不断完善和创新，我国正在构建起更加科学合理、覆盖面更广的医疗保障体系。
新版医保药品目录的发布和商保创新药目录的推出，充分体现了以人民为中心的发展思想，既保障了广大参保人员的基本医疗需求，又为创新药物的开发应用创造了良好的市场环境。
这种基本保障与商业补充相结合的多层次保障模式，将进一步提升全民健康保障水平，推动健康中国建设向纵深推进。