在基层医疗资源相对薄弱的县域地区，慢性病防治长期面临患者基数大、管理碎片化、服务可及性不足等结构性矛盾。
永修县卫健部门调研发现，全县高血压、糖尿病等慢病患者达3.2万人，但县级医院接诊压力与乡村医疗能力不足并存，导致"小病拖大、大病延误"现象频发。
针对这一现状，该县以体系重构为突破口，打造"1+1+19"三级防控网络。
县级层面设立慢病管理中心和治未病中心，19家乡镇卫生院建立标准化健康管理中心，村级卫生室承担基础筛查随访。
通过制定"1+4"方案体系，明确各级机构在宣传教育、筛查评估、诊疗干预等环节的权责划分，实现服务链条无缝衔接。
智慧化建设成为提升效能的关键抓手。
依托县域医共体信息平台，整合全县23家医疗机构的诊疗数据，构建动态电子健康档案系统。
平台具备智能预警功能，当患者血压、血糖等指标异常时自动触发干预机制，已累计发出预警6400余次。
数据显示，该体系运行后，县域内重复检查率下降37%，远程会诊量同比增长2.6倍。
在服务终端，121支家庭医生团队实施网格化管理，采取"定点+入户"相结合模式开展健康服务。
立新乡家庭医生熊某介绍，其团队每月为辖区600余名慢病患者提供随访管理，重点人群监测覆盖率达92%。
这种"预防-干预-管理"的闭环模式，使县域内慢病并发症发生率同比下降18%。
业内人士分析，永修模式的成功在于实现了三个转变"：从单点治疗转向全程管理，从被动处置转向主动预防，从数据孤岛转向信息共享。
该县卫健委主任涂云竹表示，下一步将扩大中医"治未病"服务供给，并探索将心理健康纳入慢病管理体系。
永修县的探索具有重要的示范意义。
在我国人口老龄化加速、慢性病患者不断增加的背景下，如何在基层有限的医疗资源条件下，实现慢病的科学防治和精准管理，是摆在各地卫生健康部门面前的重要课题。
永修县通过整合纵横资源、运用信息技术、创新管理机制，蹚出了一条从"医共体"到"健共体"的转型新路径，不仅改善了患者就医体验，更重要的是推动了健康服务从"治疗为主"向"预防为先"的转变，这对于推进健康中国建设、提升基层卫生健康服务能力具有重要的借鉴价值。