问题浮现 2025年11月11日，患有混合型房间隔缺损并肺动脉高压的患儿许某熙入住宁波大学附属妇女儿童医院，3天后接受心脏手术。术后突发心力衰竭、呼吸衰竭，经抢救无效当晚死亡。家属对医疗过程提出质疑后，宁波市成立由多部门组成的联合调查组。 原因剖析 经国家级专家团队鉴定，医疗过失主要集中关键环节：术前未确诊“冠状静脉窦无顶综合征”，缺乏多学科会诊评估；手术时机选择不当，术中出现操作失误导致二次修补；术后监护未能及时识别病情恶化。，患儿右肺静脉单干变异虽增加手术风险，但专家组明确指出医方过失与死亡存在直接因果关系。 责任认定 依据《医疗事故处理条例》，该案例被定性为一级甲等医疗事故。调查同时澄清部分争议：未缝合的肋间肌切口符合操作规范，心包切口保留为婴幼儿手术常规。但病历书写不规范、生命体征记录错误等问题被确认。除主刀医师被永久吊销执照外，医院分管领导、科室主任等6人被免职，涉事医院被责令限期整改。 制度反思 本次事件暴露出三上问题：一是复杂先心病手术的术前评估体系存在漏洞；二是高难度儿科手术的团队协作机制不完善；三是电子病历管理的严谨性不足。宁波市卫健委表示，正在全市范围开展儿科手术质量专项检查，要求三级医院建立婴幼儿重大手术“双主任负责制”，并试点引入手术过程第三方见证制度。 行业影响 此案成为近年来婴幼儿医疗事故追责的典型案例。中国医院协会有关负责人指出，国家卫健委2024年修订的《医疗质量安全核心制度要点》已明确要求强化手术分级动态管理，建议将先心病等复杂儿科手术纳入省级医疗质量监测网。有专家呼吁建立区域性儿童疑难重症转诊中心，避免基层医院技术能力不足带来风险。
生命至上，安全第一。这起医疗事故令人痛心，也为医疗行业敲响警钟。医疗安全关乎千家万户，容不得疏忽。各级医疗机构应深刻汲取教训，强化医疗质量管理，完善诊疗规范，提升风险防控能力与医护人员专业素养。只有把制度建设与人文关怀结合，把技术进步与规范管理同步推进，才能更好守护人民健康，保障患者获得安全、优质的医疗服务。