问题——病历真实性存疑引发责任认定难题 据判决所涉事实，2024年1月，患者甲某因脑血管疾病恢复期等多种基础病入住当地一医院进行康复治疗。入院当日患者接受头针、面针及中频脉冲电疗等治疗项目，候诊过程中突发不适，经抢救无效死亡，后转诊被诊断为心源性猝死。患者家属在调取、封存病历资料过程中发现，病案记录在入院病情描述、用药信息、陪护及对应的记录诸上存“编辑—保存”痕迹，病历资料呈现反复修改情况；同时，医院在病历封存环节未按规定出具封存清单。家属遂起诉，主张医疗机构承担侵权赔偿责任。 原因——病历管理失范削弱鉴定基础，触发法律推定规则 医疗损害责任纠纷中，病历资料是还原诊疗过程、判断是否符合诊疗规范的重要依据，也是开展医疗损害鉴定的基础材料。该案审理过程中，医患双方均申请进行医疗过错鉴定，但相关鉴定机构先后以病历真实性、完整性存在疑问为由退回，鉴定无法推进。鉴定受阻的直接原因在于关键病历资料存在多处修改痕迹且封存程序不规范，导致鉴定机构难以据此判断诊疗行为是否存在过错及过错与损害结果之间的因果关系。 法院在审理中援引民法典第一千二百二十二条的规定指出，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构存在遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情形的，依法推定医疗机构有过错。该规则的制度用意在于强化医疗机构对病历资料的管理义务，避免因掌握证据一方的不当行为导致事实无法查明，从而损害患者权益与司法公正。基于病历资料存在反复修改、真实性受损且影响鉴定的客观情况，法院依法适用过错推定，最终判令医院承担相应赔偿责任60万元。该案一审宣判后双方均未上诉，判决已生效。 影响——“病历红线”明确，医疗合规与纠纷处置面临更严要求 业内人士指出，此案表达出清晰信号：病历不是内部管理的“流水账”，而是具有法律证明力的核心文本。医疗机构一旦在病历上出现不规范操作，尤其是篡改、伪造、隐匿、拒绝提供等情形，将在民事责任认定上处于明显不利地位，甚至在鉴定无法进行的情况下仍可能被依法推定存在过错。 同时，案件也提示医疗机构可能面临行政与民事的叠加后果。报道信息显示，涉事医院因病历封存清单等程序性问题及相关医疗行为不规范曾被卫生健康部门依法处理。现实中，病历管理、知情告知、治疗方案制定与风险评估等环节若出现系统性漏洞，不仅增加纠纷发生概率，也会对行业信誉与机构管理造成长期影响。 对策——以规范病历为抓手，完善全流程风险控制 一是把病历质量作为底线工程。医疗机构应严格执行病历书写、修改留痕、权限管理、时间戳记录等制度，确保记录客观、完整、可追溯。对电子病历系统要加强审计与日志管理，防止无授权修改与不规范补记。 二是完善病历封存与调取机制。对患者或家属提出封存要求的，应依法及时封存，并出具封存清单，明确封存范围、份数、交接时间与经办人员信息，减少程序瑕疵引发的证据争议。 三是强化诊疗风险评估与沟通。对于高龄、多病、合并心脑血管风险的患者，在制定康复计划和安排密集治疗项目前，应充分评估耐受性与潜在风险，完善告知与记录，形成可核验的沟通闭环。纠纷处置中应坚持依法依规、透明沟通，避免因应对不当激化矛盾。 四是提升公众依法理性维权能力。患者及家属如对诊疗过程存疑，可依法申请复印病历、提出封存，并妥善留存缴费凭证、检查报告、会诊记录、沟通记录等材料，通过医疗纠纷人民调解、行政调解、司法诉讼等渠道理性表达诉求，避免以过激方式影响正常医疗秩序。 前景——法治化治理推动行业回归“以证据为基础”的专业秩序 随着民法典实施和医疗合规要求持续强化，医疗损害责任纠纷的处理将更强调证据规则与程序正义。过错推定条款的适用，既是对病历管理义务的刚性约束，也是对医疗机构内部治理能力的一次检验。可以预见，未来围绕电子病历留痕、数据安全、病历封存标准化、鉴定机制衔接等上的制度建设将继续加快，推动医疗机构在“诊疗质量”与“文书质量”两条战线同步提升。
病历是诊疗过程的真实记录，也是医患信任的桥梁。确保病历真实完整，既是对患者的保护，也是对医疗机构的负责。只有规范每一个环节，才能构建和谐的医患关系，推动行业健康发展。