问题：宁波大学附属妇女儿童医院一名患儿术后不幸离世，引发社会关注。患儿于2025年11月11日入院，诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压，11月14日实施手术。术后出现心力衰竭、呼吸衰竭，经抢救无效死亡。事件发生后，宁波市委市政府成立由政府办公厅、公安、司法、卫健、综合执法等部门组成的调查组，依法对对应的环节开展调查核实。 原因：医疗事故技术鉴定在公证机构及人大代表、政协委员监督下进行。专家组覆盖小儿胸心外科、麻醉、危重医学、影像、法医学等领域。鉴定认为患儿符合择期手术指征，但院方存在多项过失：术前对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足，未组织多学科讨论，术前评估不充分；手术时机选择欠妥，手术入路选择不当，操作出现失误，导致二次修补并延长手术时间；术中突发情况处置及告知不及时、不规范；术后对病情严重程度及变化趋势预判不足，监测与处置不及时。上述过失与患儿术后并发心衰、呼吸衰竭并最终死亡存在直接因果关系。同时，患儿合并混合型房间隔缺损、肺动脉高压及右肺静脉单干变异，缺损位置靠近重要血管开口，客观上增加手术风险，与死亡结果存在一定关联。 影响：依据相关法规和分级标准，本例被认定为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，医患双方已在鉴定结论上签字确认。针对社会关注的切口缝合、心包切口处理、修补操作及病历真实性等问题，调查组逐项核实。鉴定认为：肋间肌切口已采用可吸收线缝合固定；心包切口不缝合符合婴幼儿避免心脏压塞的常规做法；止血材料为可吸收纱布，无需取出；两处相近缺损剪通后修补符合诊疗常规。病历封存及提供程序依法依规，但存在书写不够准确完整的问题，术前讨论记录、死亡记录不规范，个别生命体征记录有误。手术间配备摄像监控符合行业标准，相关资料按规定保存。 对策：通报明确将依法依规追责问责，督促医疗机构全面整改：强化术前多学科评估与风险告知，完善术中应急处置流程，提升术后重症监护与预警能力；同时加强病历书写规范和信息管理，深入落实医疗质量安全制度和技术准入管理，加强对关键环节的监督检查。 前景：宁波将以此事件为警示，推进医疗质量安全治理常态化，完善医疗纠纷处置与沟通机制，健全第三方鉴定、公证监督等程序，提高诊疗透明度，提升公众信任，保障群众就医安全。
这起医疗事件的调查处置，反映出有关部门对医疗质量和患者权益的重视，也为医疗机构敲响警钟。医疗事故往往并非单一原因导致，而是多个环节问题叠加的结果。从术前诊断、是否开展多学科讨论、手术时机与入路选择、术中操作与应急处置——到术后监护与预警——每一环都可能影响结局。事件提示医疗机构应深入完善质量管理体系和团队协作机制，严格执行诊疗规范。对复杂疑难病例，更要充分论证、充分评估、审慎决策。同时，医疗文书规范记录是医疗质量管理和患者权益保障的重要基础。只有持续完善管理、提升专业能力、压实责任，才能更好守住患者安全底线，维护医患信任。