群众看病就医,报销是否顺畅直接关系获得感。
长期以来,部分群众在医疗费用报销过程中普遍面临三个突出痛点:一是垫资压力较大,尤其对慢性病患者、老年群体和低收入家庭而言,医疗支出往往具有突发性与持续性,先行垫付带来的现金流压力较为明显;二是材料提交较繁,涉及票据、诊断证明、费用明细等多类材料,跨机构、跨事项流转时容易出现重复提交;三是报销周期偏长,流程环节多、信息核验耗时,导致群众“跑腿多、等待久”,影响就医体验。
这些问题的形成,既有历史积累,也与管理与服务形态变化有关。
从原因看,一方面,医保、医院、银行以及相关政务系统之间的数据标准与接口不一致,信息共享不足,导致核验环节“人工多、重复多”;另一方面,报销事项在制度与流程层面存在分段办理、条块分割的现象,群众需要在不同窗口、不同系统之间来回衔接;同时,医保服务需求快速增长、群众期望持续提升,传统办理方式在效率与体验上难以完全适配,进一步放大了“材料多、周期长”的矛盾。
在此背景下,泰安市医保局围绕国家就医费用报销“一件事”试点要求,以法治思维统筹改革路径,以规范流程巩固制度基础,以数字赋能提升治理效能,创新构建“一平台共享、四个事项通办、N个特色服务场景”的“1+4+N”服务新模式,并在2025年入选泰安市“法敢当”法治为民实事典型案例。
其核心要义在于,把分散在多个环节的服务事项,通过统一平台和标准化流程进行整合,让群众围绕“一件事”提交、一次办结或多端可办,减少不必要的重复与等待。
从影响看,这一模式的实践价值主要体现在三方面。
其一,减负增效更直接。
通过专班推进、系统投入、流程再造和数据打通,推动材料精简、信息核验前置或在线化,缓解群众垫资压力和办理成本,让报销从“多次跑”向“少跑快办”转变。
其二,规范治理更稳固。
以法治为引领,强调流程规范、权责清晰和数据留痕,有助于提升经办环节透明度与一致性,降低因信息不对称导致的差错与争议,推动医保经办从经验型向规则型、数字化转变。
其三,服务温度更可感。
通过N个特色服务场景延伸服务触角,可针对不同人群和就医场景提供差异化便利,进一步提升群众对公共服务的满意度与信任度。
对策层面看,推动报销“一件事”走深走实,关键在于“制度+流程+数据+协同”四个方面持续发力:一是以制度规范为底座,完善事项清单、材料标准、时限承诺与监督机制,确保便民举措在法治轨道上运行;二是以流程再造为抓手,围绕群众办事路径进行逆向梳理,能合并的环节尽量合并,能线上办理的尽量线上办理,减少“中间环节”;三是以数据共享为核心,统一数据标准与接口规范,推动部门、机构间信息互认、电子凭证应用与风险防控联动;四是以协同治理为保障,强化医保、医疗机构和相关部门的联动响应,形成从就医结算到报销兑现的闭环管理,既提速也守住基金安全底线。
面向未来,随着医保服务从“可办”向“好办、快办、智办”升级,改革需要在更广范围、更深层次上持续推进。
可以预期的是,围绕“1+4+N”模式的深化,将在三个方向产生更大效应:一是进一步扩展服务场景,让更多高频事项纳入“一件事”管理;二是提升智能化水平,通过更精准的数据核验与风险识别,在加快办理速度的同时强化基金监管;三是促进公共服务均衡化,把便民举措向基层、向重点人群延伸,推动医保公共服务更普惠、更可及。
从"群众跑腿"到"数据跑路",从"多头办理"到"一网通办",泰安医保改革实践深刻诠释了法治为民的时代内涵。
这启示我们,推进民生领域改革,既要有破解难题的勇气担当,更要有法治思维的制度保障和科技赋能的创新支撑。
唯有如此,才能让改革成果更多更公平惠及人民群众,在法治轨道上不断提升治理能力和服务水平,以高质量的公共服务增进民生福祉。