近日，一例患儿术后死亡事件引发社会广泛关注。根据官方通报，患儿许某熙于2025年11月11日入院，被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征合并肺动脉高压。11月14日手术完成后，患儿出现心力衰竭、呼吸衰竭等症状，经抢救无效于当晚22:03死亡。事件发生后，公众对诊疗规范性、风险评估及应急处置等提出质疑。 经调查核实： 2025年11月17日起，宁波市卫生健康委启动行政调查程序。2026年1月12日，在公证机构监督下，由宁波市医学会随机抽取9名权威专家组成鉴定组，涵盖小儿胸心外科、麻醉、重症医学等多个专业领域。专家组重点评估了术前诊断、手术指征、围术期管理等关键环节。 调查结果显示： 1. 患儿确实存在手术指征：两处混合型房间隔缺损（3mm和7mm），合并右心增大及肺动脉高压。 2. 医院存在多项过失：术前诊断依据不足、评估不充分；手术时机选择不当；手术操作出现失误；突发情况处置不及时；术后监测不到位等。这些过失与患儿死亡存在直接因果关系。 3. 患儿自身病情复杂（右下肺静脉变异）也增加了手术风险。 事件处理进展： 该病例被认定为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。调查组同时澄清了部分争议问题：切口缝合符合规范，止血材料使用得当。但也发现病历书写存在不规范等问题。 后续改进措施： 1. 完善高风险手术准入和多学科讨论机制 2. 加强围术期风险管理和重症监护能力 3. 规范病历质量管理体系
这起事件再次凸显医疗质量安全的重要性。通过公开透明的调查和针对性整改，有望推动儿童危重症救治体系更完善，为同类手术风险管理提供借鉴。在医学技术快速发展的今天，如何构建更严密的诊疗安全防护网，仍是医疗机构面临的重要课题。