问题——慢病负担上升与基层管理“碎片化”并存 糖尿病需要长期随访和持续干预，管理链条涵盖筛查、诊断、用药、生活方式指导及并发症监测等多个环节。现实中，部分地区仍存在数据分散在不同机构、随访提醒不及时、达标情况难以综合评估等问题：患者在不同医疗机构就诊形成的代谢指标、用药信息和并发症筛查记录难以打通；管理者也难以直观、实时掌握辖区总体达标水平、薄弱环节及资源投入效果，影响慢病防控的精准性与连续性。 原因——慢病管理需要从“单点诊疗”转向“全程治理” 糖尿病防治的难点不在一次治疗，而在长期、规范、协同的管理。随着患者数量增加、基层随访和健康管理任务加重，传统依靠纸质档案或分散系统的管理方式，容易出现重复录入、信息滞后、统计口径不一致等情况。此外，糖尿病常合并高血压、血脂异常、肥胖，且并发症风险较高，单一指标难以反映整体管理质量。基层迫切需要覆盖“血糖—血压—血脂—体重—并发症筛查—规范用药”的综合评价工具，为分层管理和资源配置提供依据。 影响——“一张地图”让管理现状可视、过程可控、责任可溯 会议现场发布的江苏省糖尿病达标管理地图，汇集全省13个设区市从市级医院到乡镇、社区卫生服务中心的3.5万余名患者信息，用于直观呈现辖区糖尿病管理现状。有关负责人介绍，地图纳入各地管理患者数量、血糖血压血脂体重达标情况、并发症筛查率以及诊疗管理规范化程度等关键指标，既方便医护人员开展随访管理，也便于管理部门识别区域差异、定位薄弱环节并优化工作重点。 值得关注的是，平台在数据汇聚上强调可落地：既支持纸质管理档案信息录入，也可对接导入既有信息系统数据，减少基层重复整理负担。通过将诊疗信息统一归集，患者每次就诊产生的代谢指标、筛查结果、用药记录等进入同一平台，辖区内机构可按权限调阅，实现从“信息孤岛”向“数据协同”转变。 平台还设置随访、糖化血红蛋白复查、并发症筛查等节点提醒，提高管理时效，减少漏随访、漏筛查。同步建设的患者端与医生端工具，使患者可查询就诊记录并查看个人糖尿病特征画像，涵盖生活方式、合并症与并发症情况、代谢指标达标情况等内容，并对用药安全作出提示，推动健康管理从“被动就医”向“主动参与”延伸。业内人士认为，这类工具的意义不仅在于可视化，更在于为基层标准化随访和县域统筹资源提供了更清晰的抓手。 对策——以规范化诊疗与缓解治疗探索提升管理质量 除管理体系升级外，会议也发出另一信号：在规范控制的基础上，糖尿病防治正探索更高目标。会上披露的2型糖尿病缓解治疗项目显示，对符合适应证的人群，通过多维度干预可实现一定比例的临床缓解，为“达标管理”提供深入升级的方向。有关专家表示，缓解治疗并非适用于所有患者，既需要客观条件，也依赖患者依从性：如抗体阴性、体重偏胖、胰岛功能尚存、病程较短等，并需在医生指导下制定个体化完整方案。措施包括营养状况评估与营养处方、运动安全耐量评估与运动处方、个体化药物方案，并可结合菌群调整、中医干预与心理支持等综合手段；对极端肥胖等特殊人群，可在严格评估后考虑代谢手术等方式。 ，会议发布《基层DPP-4抑制剂临床应用专家建议》《糖尿病合并胃肠神经病变专家建议》，健全基层诊疗规范和用药路径，提升基层医生对常见问题和合并症的识别与处置能力。会上对相关调研与地图建设参与单位进行表彰，也旨在形成可复制、可推广的工作样板，带动基层慢病管理从“做得到”向“做得好”提升。 前景——从“数据汇聚”走向“连续干预”，推动慢病治理精细化 业内认为，糖尿病管理的关键在于长期坚持与协同联动。下一步，随着平台能力优化，在确保数据安全与隐私保护的前提下，若能进一步打通多机构诊疗数据、细化分层管理规则，并与可穿戴设备等形成更稳定的监测闭环，有望实现高风险人群早发现、未达标人群早干预、并发症早筛查。与此同时，依托全省范围的新陈代谢综合征综合评估调研形成的数据库，将为优化慢病管理策略、制定更贴近人群特点的干预路径提供支持。 可以预期，随着达标管理地图在基层真正用起来、用得顺，江苏糖尿病防治将更强调以数据支撑决策、以规范提升质量、以连续服务提高依从性，推动慢病治理从经验驱动走向循证驱动、从单一控制走向综合管理。
糖尿病达标管理地图的发布以及缓解治疗研究的推进，显示江苏省慢病防控正在从被动应对转向主动管理，从单一治疗走向综合干预，从经验决策迈向数据决策。这个实践表明，数字技术应用、医学研究推进与管理体系优化相结合，有助于提升糖尿病防控成效。随着平台功能更完善、缓解治疗经验逐步积累并推广，更多患者有望从中受益，也为全国慢病防控提供可参考的江苏经验。