随着医保基金监管力度持续加大，国家医保局针对内分泌科诊疗服务中的突出问题，于近日出台专项治理方案。根据部署，2026年4月底前，全国所有开展内分泌科服务的医疗机构必须对照新划定的16条违规红线完成自查自纠工作。 问题现状 内分泌科因检验项目专业性强、功能试验流程复杂、计价方式多样等特点，长期存收费不规范现象。此次公布的违规清单显示，超标准收费、重复收费成为重点整治领域。例如胰岛素泵治疗未按小时计价、动态血糖监测拆分收费等行为，均被列为典型违规案例。 监管动因 业内人士分析，此次专项治理有三重背景：一是近年来内分泌代谢性疾病患者数量持续增长，对应的医保支出占比逐年提高；二是部分医疗机构存在“项目打包”“重复计费”等灰色操作；三是国家医保基金智能监控系统发现，内分泌科违规行为特点是隐蔽性强、技术门槛高，需制定更精准的监管标准。 政策影响 新规实施后，医疗机构面临双重压力。一上，自查阶段主动退费可减轻处罚；另一方面，5月启动的抽查将采用“双随机一公开”机制，违规机构可能面临最高暂停医保协议的处罚。平湖市医保局相关负责人表示，仅该市去年就追回内分泌科违规基金超1200万元，预计新规将推动全国范围内基金使用效率提升20%以上。 执行对策 医疗机构需建立三项机制应对新规：一是成立专项工作组，对照清单逐项核查近三年病历；二是升级收费系统，将计价规则嵌入电子医嘱流程；三是开展全员培训，重点解读“试验类项目不得拆分收费”等易错条款。某三甲医院医保办主任透露，其院内已启动“智能审核+人工复核”双保险机制。 发展前景 专家指出，此次专项整治标志着医保监管从“粗放式”向“精准化”转型。未来可能出现三大趋势：一是DRG付费改革将与项目监管形成互补；二是区块链技术有望应用于检验数据溯源；三是跨部门联合惩戒机制将更完善。国家医保研究院数据显示，类似专项治理可使基金不合理支出降低15%-30%。
保障医保基金安全，关键在于提前做好自查自纠、落实规范管理。对医疗机构来说——合规不是负担——而是提升治理能力、赢得信任的必然要求。以此次明确"红线"为契机，将规则融入流程、责任落实到岗，才能在保障患者权益与促进医疗高质量发展之间实现更好平衡。