问题—— 企业通报显示,飞利浦IntelliVue病人监护仪具备“无限期暂停报警”设置:用户可在一定时间内暂停报警,也可选择无限期关闭全部报警,直至重新启用。
企业收到多起关于监护仪未触发报警的投诉。
经核查,上述事件中报警功能均处于“无限期关闭”状态,且部分使用者可能在操作环节中未能及时识别设备处于静音或关闭报警状态,从而造成监测提示缺失的风险暴露。
基于风险评估结果,企业决定对相关产品启动召回工作。
原因—— 从事件描述看,本次风险并非单一硬件失效,更突出反映出“功能设计—使用场景—风险提示”之间的耦合问题:一是报警是临床监护的关键安全屏障,若允许“无限期关闭”,在高负荷病区或频繁操作场景下,容易出现误触、误设或交接班遗漏等情况;二是如果状态提示不够醒目、提醒机制不够强制,操作者可能在忙碌环境中忽略报警被关闭的提示,导致设备处于“可监测但不告警”的状态;三是临床使用中对报警管理存在差异,部分科室可能为降低噪声、减少误报警而倾向于临时静音,若缺乏规范化流程与复核机制,风险更易累积。
上述因素叠加,使得“未触发报警”的投诉被集中暴露并升级处置。
影响—— 病人监护仪用于对心率、血氧、血压等生命体征进行持续监测,其报警功能是医疗机构及时发现患者状态变化的重要手段。
一旦报警被无限期关闭而未被察觉,可能导致医护人员无法在第一时间获得异常提示,延误处置时机,进而对患者安全构成潜在威胁。
对医疗机构而言,事件也提示需进一步加强设备使用培训、报警策略设置、交接班核查等制度建设,避免“人为可控环节”成为安全短板。
对企业而言,投诉集中出现并触发召回,意味着需在产品人机交互设计、风险告知与使用说明、现场培训支持等方面强化闭环管理。
对策—— 据企业报告,此次召回由飞利浦金科威(深圳)实业有限公司发起,召回级别为三级。
召回涉及的注册证信息包括:MX450(国械注准20223070999);MX500、MX550(国械注准20223070628);MX750、MX850(国械注准20253071566)。
企业表示将以患者安全为优先,通过告知客户等方式推进召回实施;具体型号、规格及批次等信息以《医疗器械召回事件报告表》为准。
在处置层面,医疗机构可结合自身管理要求对在用设备开展快速排查:重点核对报警是否处于启用状态,检查报警管理权限与默认设置,强化交接班与巡检环节对“报警状态”的核验;对需要临时静音的情况,应建立时间限定与复启确认机制,并通过制度化流程减少误操作。
企业方面,除执行召回与客户告知外,还需针对“无限期关闭”带来的使用风险,完善风险提示设计与培训材料,提高状态提示的可视化、可听化与强制确认程度,推动风险从“依赖操作者自觉”转向“系统性防错”。
前景—— 随着医疗设备智能化、集成化水平提升,产品功能日益丰富,如何在满足临床场景需求的同时守住安全底线,成为行业共同课题。
报警管理既关系患者安全,也与噪声控制、误报警治理、工作流程优化紧密相关。
未来一段时期,围绕监护设备报警的标准化管理、默认策略优化、人机交互改进以及临床使用培训,预计将进一步加强。
此次企业主动召回并公开风险点,有助于推动医疗机构、生产企业共同提升风险识别与管理能力,也为同类产品在设计阶段强化“可用性工程”和“安全冗余”提供了现实参照。
医疗器械安全无小事,每一次主动召回都是对生命安全的负责态度。
此次飞利浦金科威的召回行动虽然暴露了产品设计的不足,但其主动承担责任的做法为行业树立了良好示范。
这提醒我们,在医疗技术不断进步的今天,如何平衡功能创新与使用安全,如何让复杂的医疗设备更加人性化和可靠,仍是全行业需要持续思考和改进的重要课题。