2月26日凌晨,武汉市民唐先生在同济医院接受核磁共振检查时遭遇惊魂一幕。
本应20分钟完成的检查,因医护人员交接失误,导致其被固定在检查设备上长达6小时无人问津。
直至清晨保洁人员发现异常,患者才得以脱困。
据院方调查,事故直接原因是当值医生在系统误标记"检查完成"后,未按规定进行现场核查便离岗交接。
接班医生也未执行标准核查程序,致使患者被遗忘在持续运转的设备中。
医疗专家指出,虽然核磁共振设备需要持续供电维持超导状态,但该技术本身不会产生电离辐射,不会对患者健康造成实质性损害。
这起事件暴露出三方面深层次问题:一是医护人员责任意识淡薄,违反"一患一核查"的基本操作规程;二是医院交接班制度存在执行漏洞,关键环节缺乏双人复核机制;三是应急响应系统失灵,患者长达6小时的呼救未能触发任何预警。
事发后,同济医院迅速启动追责程序,对涉事医务人员作出停职处理,并召开全院安全警示会议。
目前科室已实施三项整改措施:建立检查室电子监控系统、实行双人双签交接制度、增设患者呼叫应急按钮。
武汉市卫健委表示,将在全市医疗系统开展为期一个月的医疗安全专项检查。
医疗管理专家指出,此类事件反映出部分三甲医院在快速扩张过程中,存在重技术轻管理的倾向。
建议医疗机构应当:第一,建立智能化患者追踪系统;第二,完善不良事件上报机制;第三,将人文关怀纳入绩效考核体系。
随着国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》的深入推进,此类责任事故有望得到根本遏制。
医疗质量安全没有“非高峰时段”,患者权益也不应因深夜而打折。
对任何一家医院而言,纠正个案固然重要,更关键的是以制度化、可核验的改进把风险关进笼子里,把每一次检查都落到“有人管、管得住、管到底”的责任链条上,才能以更扎实的安全底座回应公众期待。