肺动脉高压及其对应的的肺心病患者，病程长、变化快、并发症风险高，对氧疗管理、容量评估、用药依从性、活动耐量与心理支持等提出更高要求。临床实践中，护理评估信息来源多、维度复杂，如果缺乏统一的结构化工具，容易出现记录不够完整、问题识别不够前移、护理目标与医嘱衔接不够紧密等情况，进而影响风险预警和连续照护质量。 基于上述现实需求，山东省第一康复医院护理部近日组织开展专科护理查房，将国际通行的ICF框架与SOAP记录方式进行融合运用，聚焦呼吸内科一例肺动脉高压患者的护理管理进行系统梳理。查房由呼吸内科护士长主持，全院护士长、后备护士长及护理骨干参加，并邀请主治医师围绕疾病特点、诊疗要点、病情监测与护理关注环节进行专题讲解，为护理团队统一认识、校准重点提供依据。 从原因层面看，肺动脉高压病因构成复杂，合并右心功能不全、低氧血症等情况较多，患者呼吸循环、活动能力与社会参与上均可能出现功能受限。ICF框架强调从“身体功能与结构—活动—参与—环境因素—个人因素”等多个维度评估健康状况，有助于护理人员跳出单纯生命体征或单一症状视角，形成对患者功能状态与康复需求的整体判断。SOAP模式则以“主观资料、客观资料、评估、计划”的逻辑串联临床信息，便于将碎片化观察转化为可追溯、可复盘的护理决策过程。两者结合，既能确保评估全面，又能保证记录清晰、计划可执行，为专科护理质量控制提供抓手。 本次查房中，护理团队以病例为依托，按照“主观—客观—评估—计划”的路径完成汇报：一上通过患者主诉、呼吸困难分级、睡眠与活动耐量、用药体验等信息，识别个体感受与风险线索；另一方面结合血氧、心率、血压、体液平衡、辅助检查提示以及治疗反应，校验客观依据；综合评估环节，围绕气体交换受损、活动耐力下降、心功能波动风险、焦虑与依从性问题等进行判断；在护理计划制定中，强调分层监测、氧疗与呼吸训练管理、用药与不良反应观察、容量管理与营养支持、健康宣教与随访衔接等措施，突出“可量化目标+动态调整+多学科协作”的导向。 从影响看，结构化评估与规范化查房有助于推动护理工作由“被动响应”向“主动预警”转变：其一，统一语言体系与记录结构，减少关键信息遗漏，提高交接班与团队沟通效率；其二，通过功能视角识别隐匿问题，推动早期干预，降低急性加重风险；其三，将护理计划与诊疗方案更紧密对齐，促进医护协同与患者参与，提高连续照护的可操作性。对医院层面而言，专科护理能力的提升也将深入支撑康复医院在慢病管理、功能重建和长期随访上的服务能力建设。 在对策层面，业内普遍认为，推进此类模式落地需要同步完善三项支撑：一是强化培训与考核，将ICF理念和SOAP书写规范融入专科护士培养体系，形成可复制的案例库与质控标准；二是推动信息化工具适配，把评估量表、风险提示与护理路径嵌入电子病历流程，减少重复记录，提升数据可用性；三是完善多学科协作机制，在呼吸、心血管、康复治疗、营养与心理等环节建立快速会诊与共同随访闭环，提升复杂病例管理效能。 展望未来，随着人口老龄化加速和慢性呼吸循环疾病负担上升，护理服务将更加注重功能导向、以患者为中心的连续管理。以ICF框架为“坐标系”、以SOAP为“记录与决策链”的专科查房实践，有望在更多慢病与康复场景中推广应用，并进一步促进护理评估标准化、护理干预精准化和护理管理数据化，为提升医疗服务质量与患者获得感提供更坚实支撑。
面对老龄化与慢性病管理的双重挑战，山东省第一康复医院的实践不仅验证了规范化工具的价值，更凸显了多学科协作的重要性；将个案经验转化为普适标准，是提升整体医疗服务质量的关键所在。