问题——“未列明即不赔”引发争议 据法院判决书及涉及的披露信息，投保人王某为其丈夫李某配置保险组合，包括终身寿险主险与附加重大疾病保险；李某后因心源性猝死，抢救无效身故。家属提出理赔申请后，保险公司对主险身故责任予以赔付，但以“主险终止则附加险终止”“心源性猝死不合同列明的重大疾病范围内”为由——拒绝支付附加重疾险保险金——双方诉至法院。 本案争议主要集中在两点：其一，附加险效力终止条款的适用边界；其二，“重大疾病”应按清单列举理解，还是按通常理解解释，心源性猝死是否属于保障范围。 原因——格式条款提示不足与条款解释分歧叠加 一审法院认为，涉案附加险“效力终止”条款具有免除或减轻保险人责任的性质，依法属于免责或限制责任条款。若保险人在订立合同时未以足以引起注意的方式提示，也未作出明确说明，则该条款不发生效力。法院同时指出，保险合同多以格式条款订立，普通消费者在信息不对称情况下易产生误解，保险人应承担更高标准的提示说明义务。即便投保人兼具保险代理人身份，也不当然免除保险公司对被保险人及受益人的法定告知责任。 二审法院深入从法律适用角度作出回应。赤峰市中级人民法院强调，《中华人民共和国保险法》第三十条确立了格式条款解释规则：发生争议时应按通常理解解释；存在两种以上合理解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。围绕“重大疾病”的理解，家属认为心源性猝死属于严重心脏疾病导致的突发死亡，符合公众一般认知；保险公司则以合同清单未列明为由主张不赔。法院认为在存在不同合理解释时，应适用有利于被保险人解释原则，进而认定心源性猝死属于重大疾病范畴，保险公司应承担给付责任。 影响——为理赔争议提供裁判指引，推动产品与服务更规范 业内人士指出，此类案件反映出健康险、重疾险在条款表述、疾病定义与理赔规则上的常见矛盾：消费者往往以疾病严重程度来判断是否应赔，而部分产品采用列举或限定式表述，若提示说明不到位，容易造成“保障预期”与“合同文本”不一致。 此次终审判决对市场的指引主要体现在两上：一是强化对格式条款的约束，促使保险机构免责条款、附加险终止等关键内容上做到醒目提示、明确解释；二是推动理赔回归保障本意，在不突破合同基本框架的前提下，兼顾通常理解、公平原则与消费者权益保护。 对策——完善条款披露与销售合规，强化消费者风险提示 从行业治理看，减少类似纠纷需要多方发力。 保险机构上，应产品设计阶段提升条款可读性与一致性，避免将“主险终止—附加险自动失效”等涉及重大利益的条款埋在冗长文本中；在销售与承保环节建立可回溯的提示说明机制，通过醒目标识、签收确认、录音录像等方式留存证据，降低事后举证成本；在理赔端加强医学认定与条款解释的衔接，针对猝死等边界情形制定更透明的核赔标准与沟通流程。 监管与行业组织上，可推动标准化条款与关键术语释义统一，完善更贴近公众理解的疾病定义指引，并加大对销售误导、未尽提示说明义务等行为的检查力度。 消费者方面，投保时应重点核对“保障范围、除外责任、等待期、终止条件、理赔材料要求”等内容，尤其关注含附加险结构产品中的“主附险关系”条款；发生争议时，可通过协商、调解、仲裁或诉讼等途径依法维权。 前景——争议边界将更清晰，保障与公平导向有望强化 随着健康险需求增长，理赔争议将更多聚焦医学概念与合同语言如何衔接。司法对“通常理解”“有利于被保险人解释”原则的持续适用，有助于形成更稳定的规则预期，推动保险市场从“文字博弈”转向“透明订约”。同时，若产品设计与销售服务关键条款披露、风险告知、理赔沟通上前置到位，将有助于降低纠纷发生率，增强消费者对保险保障功能的信任。
这起案件不仅关乎个体权益，也为保险行业敲响了警钟；在金融产品日益复杂的背景下，司法裁判通过明确权责边界，维护交易公平与市场秩序，也为合规经营划出清晰底线。只有在规则对信息弱势一方提供充分保护的前提下，市场运行才能更稳定、更可持续。