"十四五"圆满收官，"十五五"序幕开启。宿州医保制度站新的历史起点，面临新的发展课题。如何让保障网更加密实、服务更加便捷、基金更加安全、群众更加满意，成为摆在医保工作者面前的重要课题。 参保覆盖率是医保制度的生命线。宿州医保部门清醒认识到，受人口流动、人口结构变化等因素影响，居民医保参保扩面面临长期压力。特别是在校学生和脱贫人口的参保工作仍存在短板，这直接关系到医保制度的基础是否稳固。为此，宿州将启动"全民参保巩固提升行动"，既要稳住基本盘，更要发起精准的攻坚行动。 在参保扩面工作中，宿州将抓住学生寒假、春节务工人员返乡等关键节点，主动上门、精准动员，确保在校学生参保率稳定达到95%以上，全力打赢脱贫人口参保"清零行动"攻坚战。同时，充分利用"一人一档"全民参保信息库，强化跨部门数据共享，实现从"人找政策"向"政策找人"的转变。 创新参保服务机制也是重点。宿州将优化新生儿参保服务链，推动在医院实现"出生即参保""床边办"，探索由医共体牵头医院利用结余资金为新生儿代缴保费，实现从出生到保障的"无缝衔接"。同时，优化"安徽惠民保"与基本医保的衔接，构建更加完善的多层次保障体系。 在深化改革上，宿州医保将通过"改革赋能深化拓展行动"释放更多制度红利。支付方式改革将持续深化，不仅要落地国家医保局按病种付费3.0版分组方案，优化本地DIP分组，更要强化医保与医疗、医药的"三医协同"，通过建立协商谈判机制、定期发布医保数据，引导医疗资源合理配置，促进分级诊疗。医疗服务价格改革试点成果也将继续深化，重点提高体现技术劳务价值的项目价格，加强价格监管，构建药品量价比较指数，严查违规收费，让价格机制更合理、更透明。 医保基金是百姓的"救命钱"，基金安全至关重要。宿州将通过"基金安全守护攻坚行动"，亮出更锋利的监管"牙齿"。总结前期专项整治经验的基础上，将持续聚焦骨科、血液净化、心内等重点领域，以及肿瘤基因检测、医保药品倒卖等骗保新手段，保持高压打击态势。监管将更加注重协同与智能，深化与卫生健康、公安、审计等部门的行刑衔接、联合惩戒机制。 宿州还将向科技要战力，深化反欺诈国家试点，优化升级智能场景监控系统和慢病监管系统，让大数据模型成为发现违规行为的"火眼金睛"。同时，构建更清晰的"大监管"体系，厘清行政、经办、监管机构的职责，形成事前提醒、事中拦截、事后监管的全流程闭环，确保监管无死角、无盲区，对欺诈骗保行为"零容忍"。 在守好基金的同时，医保服务的温度也要再"加一度"。宿州将启动"医保服务提质增效行动"，让群众办事从"能办"向"好办、易办、快办"转变。全面深化"高效办成一件事"改革，推动新生儿参保、职工退休、医疗费用报销等高频事项"一件事一次办"，让"数据跑路"代替"群众跑腿"。 在就医结算上，宿州将全面推进医保基金"即时结算"，目标是到2026年底，即时结算资金占比和开通机构占比均达到80%以上，并探索按季度清算，极大缓解医疗机构的垫资压力。针对群众关心的异地就医问题，宿州将持续优化备案管理，让参保群众享受更加便利的跨地区就医结算服务。
医疗保障是社会稳定的重要基石。面对人口结构变化和技术发展的双重挑战，宿州通过制度创新和技术应用相结合的方式，健全医疗保障体系。当参保扩面与基金监管联合推进时，多层次医疗保障才能真正发挥安全网作用。这场关乎民生的改革实践，正在为皖北地区的发展注入新的活力。