医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱",关系每个参保人员的切身利益。
然而,中央纪委国家监委电视专题片《一步不停歇 半步不退让》第三集披露的案件显示,一些地方医保领域监管失守、腐败蔓延,导致医保基金遭受严重损失。
辽宁省锦州市北镇医保分中心原主任李颖等9名公职人员先后落马,暴露出医保监管领域存在的深层次问题。
据查,当地民营医院心曙光医院负责人徐红梅精心策划"围猎"行动,针对医保分中心不同层级、不同岗位人员实施差异化腐蚀,从中心主任到窗口工作人员无一幸免。
这种全链条、系统性的腐败,使医保监管职能彻底虚化。
案件调查发现,心曙光医院在账目中专设"医保支出"科目,金额固定、流向明确,实为"围猎"专款。
徐红梅对李颖采取逐步渗透策略,从最初赠送红包到后来签订固定提成协议,按医保拨款金额的百分之一至百分之二进行分成,将公职人员牢牢绑在利益链条上。
该医院自2014年起设计系统性骗保方案,给医护人员布置拉人头任务,以免费体检、免费就餐、免交押金等名义,重点在农村和养老院招揽患者。
利用参保人员身份信息虚构病历、伪造手术记录,通过"空挂床"等手段骗取医保资金。
这些患者大多在不知情情况下被利用,成为骗保工具。
纪检监察机关调查显示,虚假病历存在诸多明显不合理之处,正常审核流程本应识破。
但由于医保分中心各环节监管人员被金钱收买,骗保行为一路畅通。
徐红梅供述,支付"好处费"可确保回款及时,即使出现问题也会"大事化小、小事化了"。
尝到甜头后,该医院将经营重心转向骗保,看病治病反成次要业务。
这起案件反映出医保领域监管存在多重漏洞。
一是权力制约机制缺失,医保中心主任等关键岗位缺乏有效监督,审批权过于集中。
二是内控制度形同虚设,病历审核、资金拨付等关键环节流于形式。
三是外部监管乏力,对民营医疗机构日常监管不到位,群众举报渠道不畅通。
四是警示教育不足,部分公职人员纪律规矩意识淡薄,在利益诱惑面前丧失底线。
案件造成的危害是多方面的。
医保基金遭受巨额损失,直接侵害参保群众权益。
政治生态受到严重污染,破坏党和政府公信力。
医疗秩序被扰乱,正常就医环境受到影响。
李颖最终被判处有期徒刑三年,其他涉案人员也受到相应处理,但造成的损失难以完全弥补。
此案暴露的问题具有典型性和警示意义。
当前,医保领域改革持续深化,基金规模不断扩大,监管任务日益繁重。
必须从体制机制层面加强防范,构建不敢腐、不能腐、不想腐的长效机制。
应强化医保基金监管制度建设,完善定点医疗机构准入和退出机制,建立健全病历审核、资金拨付等关键环节的监督制约体系。
推进智能监控系统应用,利用大数据技术实现全流程监管,及时发现异常就诊行为。
加大执法检查力度,对骗保行为保持高压态势,提高违法成本。
要加强医保系统干部队伍建设,强化理想信念和纪律规矩教育,筑牢思想防线。
完善权力运行机制,推进关键岗位轮岗交流,防止权力固化。
畅通群众监督渠道,发挥社会监督作用,形成监管合力。
同时需要规范民营医疗机构发展,引导其坚守公益性,依法合规经营。
建立诚信体系,对违规机构实施联合惩戒,净化医疗服务市场环境。
守住医保基金安全，既是民生底线，也是法治底线。
北镇医保分中心案件再次警示，权力一旦脱离监督，“围猎”便可能乘虚而入，进而伤及群众切身利益。
以更严的纪律、更实的制度、更强的协同推进治理，把每一分钱都用在增进人民健康福祉上，才能让群众真正感受到公平、便利与安全，也让医保制度在阳光下稳健运行。