医保基金安全事关国计民生，但欺诈骗保行为呈现链条化、隐蔽化趋势。
传统监管模式存在数据割裂、响应滞后等痛点，部分地区甚至出现"虚假诊疗""挂床住院"等新型违规手段，仅2022年全国就追回医保资金195亿元。
面对这一严峻形势，南郑区医保局以数字化转型为突破口，系统性破解监管难题。
依托全区医疗数据资源池建设，该局整合2019年以来所有参保、诊疗、结算等18类核心数据，创新构建"765+X"监管规则体系。
其中特别研发的"诊疗行为关联图谱"技术，可自动识别异常药品配伍、频次超标等13类风险场景。
技术负责人介绍，通过图计算算法还原医疗行为全链条，使"分解住院""冒名就医"等复杂违规行为无处遁形。
在实践层面，该体系展现出三重显著成效：一是建立风险预警机制，将事后追查转为事前防控，2023年提前拦截可疑结算单据2.3万份；二是实现精准打击，查实违规案件平均耗时从45天压缩至7天，追回资金同比增加217%；三是优化资源配置，依据数据分析结果调整21个病种付费标准，年节约基金支出约1200万元。
值得关注的是，该局同步推进监管能力现代化建设。
一方面与公安、卫健等部门建立数据共享机制，打通7个信息系统接口；另一方面培养既懂临床路径又擅数据分析的复合型人才，目前已有23人取得国家医保监管资质认证。
这种"科技+制度+人才"的创新模式，为医保基金长效监管提供了可复制的南郑经验。
南郑区医保局的实践表明，大数据技术与医保基金监管的深度融合，不仅能够显著提升监管效能，降低监管成本，更重要的是为医保制度的规范运行和可持续发展提供了有力支撑。
这一可复制、可推广的基金安全保障方案，为全国医保部门提供了有益借鉴。
随着技术的不断进步和应用的不断深化，大数据监管必将成为医保基金安全防护的重要力量，为广大参保群众的医疗保障权益提供更加坚实的保障。