问题——违规行为指向“过度医疗”与“骗取套取”双重风险 合川区医疗保障局行政执法信息显示，2026年4月上旬，该区对定点医药机构基金使用情况开展核查，并对两家机构作出处理决定；其中，一家办院历史较长、近年获评国家三级甲等资质的医院，被查出存过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药以及串换耗材等问题。监管部门依法责令其限期改正并约谈涉及的负责人，要求退回医保统筹基金328982.43元，并处同等金额罚款，合计逾65万元。同期被处罚的还有一家中医诊所，因将自费项目纳入医保结算、伪造医学文书、串换项目、虚构医药服务等，被责令退回医保基金32524.36元，并处罚款42858.72元。 两起案例涉及从“过度服务”“不合理收费”到“虚构服务”等不同类型问题，既增加参保群众就医负担，也对医保基金安全构成直接冲击。 原因——支付方式改革叠加内部激励失衡，违规“冲动”仍存 多名业内人士指出，在DRG/DIP等按病种、按病组付费改革持续推进的背景下，若部分医疗机构仍主要依赖“项目量”“药耗量”获取收益，容易出现通过增加检查、开具“大处方”、重复开药等方式推高费用的倾向。一些机构通过拆分处方或变换药品名称制造重复结算空间；个别机构还可能通过“串换项目”，将不在医保支付范围内的项目包装成目录内服务报销。另外，过去部分地区对违规行为更多停留在“退回资金”，惩戒和联动不足，导致少数机构对合规风险判断偏低，心存侥幸。 影响——侵害群众权益、扰乱诊疗秩序，拖累医保制度可持续性 医保基金是群众看病就医的重要保障，也是公共资金管理的重要内容。过度诊疗会挤占医疗资源，增加不必要的检查和用药风险；重复开药、超量开药不仅造成浪费，也可能带来用药安全隐患；串换耗材、虚构服务等行为则直接触及骗取套取底线。若此类问题蔓延，将削弱参保群众的获得感，扰乱医疗服务价格与支付秩序，并对基金收支平衡形成长期压力。 对策——制度“长牙带刺”，以数据监管与信用惩戒提升震慑 值得关注的是，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已于2026年4月1日起施行。有关部门表示，实施细则对基金监管中的突出问题作出更细化规定，深入明确检查方式、证据规则、处理程序和惩戒措施，为依法打击欺诈骗保、强化违规问责提供更清晰的操作依据。业内预计，随着智能监控系统覆盖面扩大、异常数据筛查更精准，基金监管将更突出“数据预警—现场核查—依法处置—信用联动”的闭环机制。 受访人士建议，医疗机构应将医保合规管理前置到诊疗全过程：一上完善处方审核、检查检验指征管理和耗材使用规范，建立可追溯的内控链条；另一方面优化绩效考核导向，减少与业务量、药耗量简单挂钩的激励，强化以质量、安全、合规为核心的评价体系。监管层面，可综合运用飞行检查、专项整治和协议管理等手段，并推动处罚信息公开，与信用评价、定点协议管理衔接；对情节严重者依法依规采取暂停或解除医保服务协议等措施，形成更强约束。 前景——从“事后纠偏”转向“源头治理”，推动医疗服务回归价值导向 随着规则体系健全，基金监管将更强调常态化、精准化和协同化。一方面，监管部门可通过跨部门数据共享提高线索发现效率；另一方面，医疗机构在支付方式改革背景下也需加快从“规模扩张”转向“效率与质量提升”，通过规范诊疗路径、优化资源配置、加强合理用药管理，形成与医保支付改革相匹配的运营模式。社会层面，参保群众增强票据留存和费用核对意识，及时反映异常情况，也有助于形成共治合力。
医保基金关系千家万户，是守护人民健康的重要保障。对违规行为依法查处，不是为难医疗机构，而是为行业划清边界、为群众守住公平。让每一分医保资金用在真正需要的诊疗上，离不开制度约束、监管协同和医疗机构自律。把合规作为底线、把规范变成日常，才能更好维护群众稳定、可持续的健康获得感。