近年来，保险业加快数字化转型，核保作为风险管理的“第一道关口”，既关系到消费者获得保障的及时性与体验，也影响到保险资金安全和行业长期稳健；面对健康险需求增长、信息不对称仍然存、个别投保环节告知不充分等现实情况，如何在合规前提下提升核保效率与准确性，成为金融消费者权益保护的重要课题。 问题：传统核保环节中，信息来源相对分散，人工审核依赖经验，遇到健康告知不完整、病史核验困难等情形，容易出现两类风险：一是承保环节风险识别不足，后续理赔阶段产生争议，影响消费者服务获得感；二是为规避风险采取“一刀切”处理，可能导致部分客户等待时间过长或保障方案匹配度不足，影响承保公平与服务效率。 原因：一上，健康对应的信息涉及医疗、医保、检查记录等多维度数据，数据壁垒与格式不一致导致核验成本高；另一方面，业务量上升使核保人员承压，复杂个案需要更强的证据链与规则支撑，若缺乏穿透式风险感知能力，容易在“效率”与“审慎”之间摇摆。此外，金融消费权益保护从“事后处置”走向“事前预防”，也要求在制度、流程、工具层面同步升级。 影响：山西省分公司在实践中探索以数字化手段筑牢安全防护网，依托大数据与智能技术，构建全覆盖、穿透式风险感知体系，强化重点领域风险监测与预警，并推动形成“全员参与、全面覆盖、全链条管理”的消费者权益保护格局。公司相关负责人表示，核心在于把权益保护嵌入业务流程，用更加公开、合理、可解释的方式作出承保结论，从源头减少纠纷、提升服务一致性，维护投保人、被保险人以及其他客户群体的正当权益。 在具体案例中，客户王某投保重疾险时未显示异常告知信息。承保核验阶段，核保人员依据相关数据核查发现其既往存在哮喘、肺部影像异常等住院治疗记录，随即按流程请客户补充病历等资料。经对病历及近期复查结果综合研判，作出对特定部位重疾责任除外的承保结论。业内人士认为，这类“基于证据链的差异化承保”能够在尊重事实与合同规则的基础上减少理赔争议，避免因信息不对称引发的责任认定分歧，同时也有助于守住风险底线，维护风险共同体的公平。 对策：支撑上述做法的，是公司推进的核保智能平台建设。该平台围绕效率与精准度两大目标，将消费者权益保护理念嵌入承保核保全流程：一是通过整合医疗、征信、医保等多源数据，形成动态风险评估与识别能力，提升风险筛查的前置性；二是实现自动化核保决策，标准业务可快速完成处理，复杂案件则提供辅助建议并回归人工审核把关，兼顾效率与审慎；三是推进全流程可视化，方便客户查询进度，也便于内部规范操作、留痕管理，提高透明度与可追溯性。另外，平台引入自然语言处理、知识图谱与动态规则引擎等技术，在合规前提下加强跨机构风控协同，提升规则执行一致性与风险研判的可解释性。 前景：随着监管对金融消费者权益保护要求持续强化，以及数据要素市场化配置和医疗健康服务数字化水平提升，核保将从“经验驱动”向“数据与规则驱动”加速演进。受访业内人士指出，下一步关键在于持续完善数据治理与隐私保护，强化规则透明与客户沟通机制，推动“事前充分告知、事中规范处理、事后可追溯评估”的闭环管理。同时，在推广数字化工具的过程中，应更加注重对老年群体等重点人群的服务适配，避免“数字鸿沟”带来新的不便，真正实现效率提升与公平可及的统一。
保险数字化的核心价值在于解决信息不对称，让每位消费者获得公平对待。中国人寿山西分公司的实践表明，科技与人文的结合能让精准与公平并行不悖。这个探索对整个金融业的消费者权益保护工作具有重要借鉴意义。