问题——进展后如何延续获益成为临床新难点 近年来，随着以EGFR等驱动基因为依据的一线靶向治疗逐步规范，晚期非小细胞肺癌的治疗重点正从“首选哪种方案”转向“进展后如何继续获益”。但在真实诊疗中，二线及后线治疗往往受到患者基础状况差异大、耐药机制复杂、检测与随访不均衡等因素影响，指南推荐在落地时容易出现不同走向，临床仍需要更多来自真实世界的系统性证据作为参考。 原因——治疗决策受耐药演变与资源可及性双重影响 此次公布的RECAP研究为多中心、回顾性真实世界研究。研究纳入2018年1月1日至2022年12月31日期间确诊的Ⅳ期非小细胞肺癌成年患者，并筛选2019年至2022年接受过二线或三线系统治疗且携带至少一种可靶向基因改变（AGA）的患者。研究将方案分为靶向单药、靶向联合、化疗单药、非靶向化疗联合、抗血管生成单药及其他方案六类——重点分析二、三线用药分布——并描述检测模式、疗效与安全性。 在筛选的11194例Ⅳ期患者中，最终658例携带AGA的患者进入分析集，其中二线入组占91.5%，三线入组占8.5%。患者平均年龄约59岁，女性接近六成；病理类型以腺癌为主；EGFR突变接近九成；近半数有脑转移史，合并症比例也较高。总体来看，样本特征与我国临床常见人群较为一致。 需要注意的是，研究中近半数患者的体能状态评分未完整记录；在已记录者中，ECOG评分0至1分的比例不足一半。这提示真实诊疗中，规范评估与数据记录仍存在缺口，可能影响方案选择、疗效判断以及后续证据的可靠性。 影响——二线多样化选择增加，三线更趋分散 研究显示，二线阶段靶向治疗仍是主要方向，但实际路径已明显分化。在二线入组的602例患者中，多数患者一线接受过靶向单药治疗。尤其是一线使用第三代EGFR抑制剂后，二线选择不再集中：不少患者转向以化疗为基础的联合方案，也有一部分选择靶向联合治疗（如与化疗或抗血管生成治疗联合），还有患者在不同化疗方案间调整。这反映出一线靶向进展后，临床尚未形成高度一致的“固定序列”，更多是结合既往用药、耐药推断、转移部位、体能状态及药物可及性进行个体化组合。 从有效性观察看，二线入组患者整体真实世界无进展生存期中位数约为7个月。在EGFR突变亚组中，一线第三代EGFR抑制剂进展后转入靶向联合治疗者，其真实世界无进展生存期中位数可达约14个月。该结果提示，对部分患者而言，以靶向为主并通过联合策略延续控制，可能带来更长的疾病稳定期，但仍需继续结合耐药机制、毒性管理与人群筛选来验证。 进入三线阶段后，治疗差异进一步扩大，靶向单药比例明显下降，方案选择更为分散。三线入组患者整体真实世界无进展生存期中位数约为7个月，不同策略之间差异更明显。其中，靶向联合策略在三线阶段表现出相对更长的无进展生存期，对预后较差、选择更有限的三线人群具有一定参考价值，但同时也对不良反应监测、剂量管理与随访提出更高要求。 对策——补齐检测与记录短板，推动后线治疗精细化 业内人士认为，真实世界证据既呈现了“临床怎么做”，也指出了“如何做得更规范”的方向：一是提升生物标志物检测与复检的可及性和一致性，尤其在疾病进展节点，更规范地围绕耐药机制开展检测与解读，为二线、三线方案选择提供更明确依据。二是提高关键临床指标的记录质量，将ECOG评分、转移负荷、既往不良反应及合并症管理纳入常规流程，减少信息缺失对决策与研究的影响。三是加强多学科协作与分层管理，针对脑转移及合并症负担较重人群，建立更可执行的治疗序列与支持治疗路径，提升后线治疗的可持续性。四是推动真实世界研究与前瞻性研究相互印证，促进证据更新与临床路径优化，使指南建议更贴近不同地区与不同层级医疗机构的资源条件。 前景——真实世界证据将加速指南迭代与治疗策略优化 随着靶向治疗进入“耐药后管理”阶段，二线、三线治疗不再只是简单换药，而是需要在耐药演变、肿瘤异质性与患者整体状态之间做系统权衡。RECAP研究呈现的“靶向为主轴、联合策略分化”的趋势，提示未来后线治疗或将更强调精准分层、联合方案与全程管理。另外，检测能力提升、数据规范化、区域协同以及真实世界证据的持续积累，有望为临床提供更可复制、可评估的路径选择，也为后续药物研发与政策优化提供依据。
从一线靶向到后线接续，晚期非小细胞肺癌治疗正在进入更强调细节和管理的阶段：既需要更准确的分子信息与更规范的临床评估，也需要真实世界证据持续校准治疗路径；把诊疗流程做实、把数据基础夯牢、把个体化决策做细，才能让更多患者在疾病进展后依然获得可持续的治疗收益。