问题：两起案例折射骗保手法“隐蔽化”“链条化” 医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全关系公共利益和制度公信力；通报显示，仍有少数参保人抱有侥幸心理，通过冒名就医、隐瞒事实等方式骗取医保基金，扰乱医疗保障秩序。 玉溪市新平县，医保部门于2024年5月开展专项核查时发现，职工医保参保人白某某利用自身职工医保待遇，协助城乡居民医保参保人杨某某冒名就医购药，形成“借用身份—结算报销—资金流出”的违规链条。当地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》作出处理：对二人进行批评教育并责令整改；责令退回骗取医保基金1787.10元，并处2倍罚款3574.20元；暂停二人医疗费用联网结算3个月；对白某某对应的线索移交纪检部门，并给予党内警告处分。目前相关资金及罚款已全部退回。 在文山壮族苗族自治州广南县，医保部门于2025年10月在核查日常举报线索时发现，参保人陆某某在老板容某某教唆下——隐瞒其务工途中受伤事实——谎称个人跌伤，骗取医保基金报销。广南县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》作出处理：对二人进行批评教育并责令整改；责令退回骗取医保基金8556.63元，并处2倍罚款17113.26元。目前骗取资金及罚款已全部退回。 原因：法治意识薄弱叠加利益驱动，外部教唆抬高风险 两起案件表明，违法违规并非偶发。一上，个别参保人对医保基金的公共属性认识不足，把医保待遇当作“可变现资源”，规则意识不强；另一方面，利益驱动下，又误以为“成本低、不容易被发现”，从而铤而走险。 需要关注的是，第二起案件出现他人教唆，说明骗保风险可能从个人行为延伸为“他人推动、共同实施”。工伤与医保在保障范围、责任主体和待遇渠道上边界清晰，故意隐瞒工伤、转由医保基金承担，不仅挤占公共资源，也扰乱用工责任秩序，社会危害更大。 影响：基金受损、破坏公平，削弱制度信任 医保基金遵循互助共济原则，骗保直接导致基金流失，挤占正常参保人的待遇空间。冒名就医还可能造成医疗信息失真、病历与用药记录错配，带来后续诊疗风险。隐瞒工伤骗保则会让用人单位责任被规避，出现“本该单位承担、却由公共基金买单”的不当转嫁，损害社会保障制度的公平与严肃性。 从治理角度看，骗保一旦扩散，会显著抬高监管成本，影响群众对制度的获得感与信任度。持续公开典型案例，有助于以案释法、以案促治，推动形成共同守护基金安全的共识。 对策：零容忍与系统治理并举，提高发现能力与惩戒力度 通报表明了医保部门对违法违规行为“发现一起、查处一起”的态度，也表达出强化惩戒、联动治理的信号。下一步，基金监管可在以下上持续加力： 一是强化数据应用与常态化核查。围绕身份核验、就医轨迹、购药频次、费用结构等关键指标，提高异常识别能力，推动专项核查与日常稽核结合，压缩冒名就医、虚假就诊空间。 二是完善跨部门协同与线索闭环处置。对教唆、串通、伪造材料等情形，推动与纪检监察、人社、公安、市场监管等部门信息互通、联合惩戒，形成“行政处罚+信用约束+纪律处分+司法衔接”的合力。 三是加强普法与警示教育。通过公开典型案例，讲清工伤与医保的边界、法律后果和违法成本，提升参保人合规意识，引导依法依规享受待遇。 四是畅通举报渠道并保护举报人权益。实践表明，举报线索对发现隐蔽骗保很关键，应继续完善受理、核查、反馈机制，提升群众参与度，共同织密监管网络。 前景：高压监管将持续，制度公平更可感可及 随着医保基金监管制度完善、技术手段持续升级、联合惩戒更加有力，骗保行为的发现概率将提高，违法成本也会更高。持续推进精细化监管与源头治理，既能守住基金安全底线，也能更好维护参保群众合法权益，推动医疗保障制度更加公平、可持续运行。
医保基金是维系全民健康的重要保障，每一起骗保都是对公共利益的侵害。云南此次严查严处，表明了对骗保“零容忍”的态度，也为各地完善基金监管提供了参考。医疗保障改革持续深化，只有守住法治底线、用好技术监管、提升公众合规意识，才能真正守好群众的“救命钱”，让医保制度稳健运行。