问题——医保“专款专用”被侵蚀，消费品被包装成“药品结算” 医保基金是群众看病就医的重要保障，按规定应严格用于医疗服务与药品耗材支付；然而，暗访发现，一些社区周边的小型零售药店，医保结算被个别经营者异化为“购物通道”。部分门店将日化品、纸品等生活用品不在货架明示陈列，而是以“熟客”“私下询问”等方式进行交易：顾客提出用医保卡购买生活用品后，店员从柜台下或仓储区取货，并在医保系统中以价格相近的药品名目进行结算，完成“账实不符”的套刷。 调查中还发现，有的门店以“套餐”方式将低价药品与日用品捆绑，通过虚假开单、串换品名等手段拉高医保支付金额；个别店员坦言，此类做法隐蔽、操作快，且依赖熟人圈层传播，增加了发现与取证难度。更有甚者，以“返利”“每月有好处”为诱饵，诱导参保人交出医保卡供他人反复刷卡，形成“空刷套现”的违法模式。 原因——逐利冲动叠加链条分工，基层监管与技术防线存在短板 业内人士分析，骗保手法之所以反复出现，首先在于“低成本、高收益”的利益驱动。药店端通过虚列药品、串换结算即可套取基金，部分参保人则因贪图小利、法律意识淡薄，误以为“刷点日用品不算事”，从而被裹挟进灰色交易。 其次，黑灰链条呈现专业化分工趋势。一些案件显示，围绕“收卡—购药（或虚开）—回收—倒卖”的流程逐步固化，形成所谓“回流药”链条：利用医保支付购买药品，再通过非法渠道回收转卖牟利，造成基金流失，并扰乱正常药品流通秩序。还有不法分子借助线上渠道引流，盯上享受特定门诊待遇的参保群体，以“好处费”换取处方额度，再进行倒卖变现，使违法行为更具隐蔽性。 再次，监管环节仍存在薄弱点。一上，基层监管力量与海量机构、频繁交易之间存客观不匹配，日常巡查难以覆盖全部风险点；另一上，部分地区药店进销存管理不规范，处方审核、售药登记、医保结算等环节存内控缺口；同时，跨部门数据共享、风险预警模型应用不均衡，导致异常交易、频次突增、结构异常等信号未能第一时间被捕捉并处置。 影响——侵蚀基金安全、损害群众权益、扰乱医疗秩序并带来法律风险 骗保行为直接威胁医保基金安全，挤占真正需要救治患者的资源，损害参保人整体利益。从公共治理角度看，基金被套用不仅造成财政性资金损失，也会推高医保管理成本，削弱制度公信力。 对个人而言，参与“空刷”“借卡”“代刷”等行为并非“占便宜”，而可能触碰法律底线。公开案例显示，个别参保人因将医保卡交由他人套刷，不仅需退赔违法所得，还可能因涉嫌涉及的违法犯罪承担责任。对医疗机构与零售药店而言，一旦发生欺诈骗保，将面临行政处罚、协议处理、追缴资金乃至刑事追责等多重后果，经营与信誉将遭受长期影响。 对策——以高压打击为牵引，完善制度与技术防线，压实主体责任 国家医保局数据显示，2024年全国追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名；检察机关起诉医保骗保犯罪4700余人。多部门联动持续释放“零容忍”信号，是遏制骗保的重要支撑。 在此基础上，受访人士建议继续从制度、技术、治理协同三上发力： 一是强化药店与医疗机构协议管理和日常监管。对高风险区域、问题多发机构实施分级分类监管，加密飞行检查与“回头看”，对串换结算、虚假购销、账实不符等突出问题依法依规从严处置，同时将违法失信信息纳入信用体系，形成长效震慑。 二是加快智能监管与数据治理落地。推动医保结算、处方流转、药品追溯码、进销存等数据贯通，提升异常交易识别能力，对短期高频刷卡、品种结构异常、同一参保人跨店密集购药等情形及时预警处置。对日化品等非医保支付范围商品，压实门店分类管理与系统拦截责任，减少“换名结算”空间。 三是堵住“回流药”利益链。完善药品追溯体系与流通监管，强化对非法回收、倒卖药品的打击力度，形成医保、药监、公安、市场监管等部门协同治理闭环，切断“买—收—卖”链条。 四是加强普法宣传与便民服务并重。面向老年人等重点群体普及“医保卡不得出借”“套现违法”等规则，提升识骗防骗能力；同时优化合规的购药便利、慢病服务与家庭医生签约等供给，减少群众被不法分子“钻空子”的空间。 前景——从“事后追缴”转向“事前预警”，以系统治理守牢民生底线 多方认为，随着跨部门协同加强、数据治理能力提升以及追溯体系逐步完善，欺诈骗保的发现效率与打击精准度有望进一步提高。下一步关键在于把高压惩治转化为制度化、常态化治理：既要让违法者付出沉重代价，也要通过完善规则、优化系统、提升基层监管能力，让“不能骗、骗不了、骗了必严惩”成为常态。只有把基金监管嵌入支付、处方、流通与终端销售全链条，才能从源头减少漏洞，确保医保制度可持续运行。
医保基金安全关乎14亿参保人的“救命钱”，监管成效也直接关系制度公信力；在老龄化加速的背景下，需要以法律约束、技术手段和日常监督形成更扎实的防线，确保每一分资金用在该用的地方。守住医保基金，不仅靠监管部门持续发力，也需要社会各方共同参与，维护每个人的健康权益。