辽宁省政府组织的三里厨娘饭店重大火灾事故调查工作已告完成。
调查报告日前向社会公布，系统梳理了这起造成22人死亡、3人受伤的特大火灾事故的成因、责任和教训，成为深化安全生产管理、推进公职人员问责的重要参考。
事故发生于2025年4月29日中午12时25分。
火灾在短短18分钟内吞噬了22条生命，直接经济损失达2536.39万元，成为近年来影响重大的公共安全事件。
事故发生后，国务院安委会对事故查处实行挂牌督办，省政府随即成立专门调查组，依法依规开展深入调查。
调查认定，此次火灾的直接原因为顾客王慧丢弃的未熄灭烟蒂。
在风势作用下，烟蒂通过紧贴外墙设置的铝塑板排风道下方缝隙滚入检修口，引燃内部堆放的包装纸箱等可燃垃圾。
随后，饭店外立面装饰装修使用的铝塑板和建筑外墙聚苯乙烯保温板快速燃烧蔓延成灾。
深层分析表明，这起事故并非单纯的意外，而是多个环节责任缺失共同作用的结果。
饭店主体责任严重不落实，经营者只顾发展、不管安全，是事故发生的根本原因。
饭店违法改造扩建外立面，大量使用以普通塑料为芯材的铝塑板等易燃材料，外墙保温材料以次充好，消防设施损坏未及时修复，这些隐患长期存在而未被消除。
此外，饭店违规在门外排风道下方检修口内堆放可燃垃圾，初起火灾处置不力，进一步加剧了灾情。
调查报告指出，属地党委政府和有关部门的履职不到位是事故发生的重要因素。
吸取事故教训不深刻，防范化解重大安全风险的意识能力不足，是当前安全生产工作面临的突出问题。
住建、自然资源、商务、消防等部门存在不同程度的监管缺陷，出现了监管范围"自我设限"、"只管合法、不管非法"等现象，导致违法违规行为长期得不到有效制止。
事故暴露的问题具有深刻的警示意义。
一方面，生产经营单位必须切实履行安全生产主体责任，建立健全安全管理制度，定期排查消除安全隐患，不能为了追求经济效益而忽视生命安全。
另一方面，政府部门和监管机构必须强化责任意识，加强部门间的协调联动，形成监管合力，确保监管无缝隙、无死角。
为深入推进问责工作，辽宁省纪委监委同步成立火灾事故追责问责审查调查组，依规依纪依法对重大火灾事故中负有责任的40名公职人员进行严肃追责问责。
调查报告同时建议对三里厨娘饭店经营者等8人移送司法机关处理。
这些措施充分体现了以人民生命安全为中心的理念，表明党和政府对安全生产工作的重视程度和整改决心。
事故发生后，相关部门迅速启动应急响应机制，消防救援部门调集4个消防站、22辆消防车、85名指战员赶赴现场，全力搜救被困人员。
省市联合成立善后处理、事故调查、医疗救助、追责问责等7个工作组，组建25个工作专班，对伤亡人员"一人一专班"，深入细致做好救治和善后工作。
安全生产没有“例外场所”，消防安全更容不得半点侥幸。
辽阳这起事故再次表明：当违法改造、材料隐患、现场管理失序与监管缺位相互叠加，风险就会在最拥挤的时刻、最短的时间里演变为最沉重的代价。
以调查为起点、以整改为落点、以制度为保障，把每一次事故教训转化为可执行、可检验、可追责的治理举措，才能真正守住生命至上的底线。