2020年10月,消费者吴某通过互联网渠道自行购买一份恶性肿瘤疾病保险,年缴保费3170元,约定基本保额50万元。
连续缴费四年后,吴某于2024年7月被确诊患恶性肿瘤,随即向保险公司申请理赔。
然而保险公司审核后仅支付12680元,恰为吴某已缴纳的全部保费总额,与其预期的50万元保额相差悬殊。
保险公司援引合同中的保险责任条款作为赔付依据。
该条款约定,被保险人在等待期后首次确诊恶性肿瘤时按已交保费给付第一次保险金,需在首次确诊三年后再次确诊方能按基本保险金额赔付,第三次确诊后合同终止。
吴某认为这一安排与普通消费者对重疾险"确诊即赔保额"的通常理解存在重大差异,保险公司在销售过程中未对该特殊条款进行充分提示说明,遂提起诉讼要求按保额赔付。
一审法院将争议条款界定为保险责任范围的约定而非免责条款,判决驳回吴某诉讼请求。
吴某不服上诉至北京金融法院。
终审法院经审理后作出改判,其判决核心在于对条款性质的重新认定。
法院指出,判断条款是否属于免责条款,不应简单依据其在合同中的位置安排,而应对其实质内容进行深入审查。
尽管争议条款列于"保险责任"部分,但其实质效果是免除了保险人在被保险人首次确诊时的重大疾病赔付责任,构成隐性免责条款。
法院进一步阐释,确诊即赔付保额系普通金融消费者对重疾险产品的通常理解和合理预期。
该条款通过设置差别化赔付标准,在首次确诊时仅赔付保费而非保额,实质上限缩了保险人的责任范围,属于关乎被保险人重大利害关系的格式条款。
保险公司未就该特殊条款履行提示和明确说明义务,不足以使投保人准确理解该产品与常规重疾险在赔付方式上的本质区别,因此该条款不发生法律效力。
最终法院撤销一审判决,改判保险公司向吴某赔付50万元。
这一判决折射出互联网保险销售领域存在的深层次问题。
今年5月,上海市消费者权益保护委员会发布的150款互联网保险产品测评结果显示,当前互联网保险市场存在四方面突出问题。
其一,产品名称含义模糊,易使消费者产生理解偏差。
互联网保险产品追求标准化和快速上架,在销售页面往往难以充分展示专业化内容,普通消费者在缺乏专业人员辅导的情况下容易形成错误认知。
其二,信息披露形式化倾向明显。
部分产品虽在形式上完成信息披露,但通过页面折叠、链接跳转、淡化字体等技术手段弱化免责条款、健康告知、等待期等关键信息的显著性,消费者在投保流程中难以主动获取这些重要内容。
其三,销售文案存在误导性表述。
对免责条款、赔付条件、免赔额等实际限制性内容轻描淡写,导致消费者对产品的认知与实际保障之间存在较大落差,在缺乏充分判断信息的情况下作出购买决策,最终获得的保障水平远低于预期。
其四,智能客服系统功能不完善,难以有效解答消费者关于复杂条款的专业咨询。
互联网保险销售模式虽然提升了产品触达效率,降低了交易成本,但也带来新的监管挑战。
相较于传统保险销售依靠代理人面对面讲解,互联网渠道的非接触性特征使得信息不对称问题更加突出。
保险产品具有高度专业性和复杂性,普通消费者往往难以准确理解条款含义,特别是那些虽置于保险责任部分却实质上限缩保险人责任的隐性免责条款。
这种信息披露与消费者认知之间的结构性矛盾,成为互联网保险纠纷频发的重要根源。
北京金融法院在判决中特别强调,保险人在互联网销售场景下应当对隐性免责条款履行更加严格的提示说明义务。
这一要求具有重要的现实针对性和制度意义。
保险业的核心功能在于风险保障,诚信原则是保险制度的基石。
如果允许保险人通过条款设计技巧规避说明义务,将严重损害消费者信任,削弱保险的社会保障功能。
监管部门应当加强对互联网保险产品的审查力度,建立更加严格的信息披露标准,要求保险公司以显著方式突出展示与通常理解不同的特殊条款,确保消费者在充分知情的基础上作出理性选择。
这起案件不仅是个体权益的司法救济，更是对保险行业诚信体系建设的重要推动。
当金融创新与消费者保护需要再平衡，司法裁判划出的红线警示市场主体：任何技术形式的创新都不能消解契约精神的本质。
在数字化浪潮中，唯有将"卖者尽责"落到实处，才能真正实现"买者自负"的市场规则。