问题：基层医疗服务能力不均衡、慢性病管理服务不足、医保支付方式与基层激励不匹配等问题，影响分级诊疗和医疗费用合理增长。
部分地区基层机构“缺药少药”、支付方式对主动健康管理的激励不足，导致患者就医选择向上集中，医保基金压力增大。
原因：长期以来医保支付以按项目结算为主，药品、检查和服务分散计费，容易诱发过度医疗，基层在药品供应、人员能力和服务承接上缺乏政策支撑。
随着慢性病患者数量持续增加，门诊服务需求大、周期长，传统以住院为核心的保障结构难以覆盖实际需求，基层“守门人”功能尚未充分发挥。
影响：若不调整政策，患者负担与医保基金支出可能双向上升，基层机构难以形成稳定发展动力，县域医疗共同体建设成效难以巩固。
相反，若优化支付方式和资源配置，有助于推动小病在基层、慢病管得住，提升医疗服务可及性与公平性。
对策：指导意见提出提升医保基金向基层支出的比例，优化紧密型县域医共体总额付费政策，探索门诊慢性病按人头支付，将签约居民门诊医保基金按人头支付至基层或家庭医生团队，推动随访、用药指导和健康监测成为常态化服务。
符合条件的慢性病患者可在基层开具最长12周长期处方，长期处方不纳入门诊次均费用考核，降低患者频繁就医成本。
门诊保障方面，职工医保普通门诊报销比例不低于50%，居民医保门诊统筹主要依托基层机构，报销比例不低于50%。
住院政策向基层倾斜，转诊起付线连续计算，下转住院同一病程不再另设起付线。
服务价格方面，明确一般诊疗费原则上10元左右，涵盖挂号、诊查、注射与药事服务成本，并鼓励规范开展上门服务、安宁疗护、家庭病床等项目。
药品供应方面，推动医共体内基层机构与牵头医院用药目录统一，集采药品全面下沉，缓解基层用药短缺。
为减轻机构资金压力，要求落实医保基金预付，实施清算提质增效三年行动，自2028年起每年3月底前完成上年度清算。
前景：支付方式改革正在从“按项目付费”向“按病种、按人头、按总额”多元并行转变，促使医疗机构从“多开药、多检查”转向“主动管理、提高效率”。
实践显示，在部分地区，按病种付费与医共体总额付费推动合理诊疗，降低了不必要支出；慢性病管理和免费用药政策提升了患者依从性，减少并发症与住院率，形成“结余共享、超支分担”的激励约束机制。
随着政策落实，基层医疗机构服务能力和吸引力有望持续增强，分级诊疗体系将进一步健全，医保基金运行更加稳健。
这次改革体现了医保制度从"被动支付"向"主动管理"的转变，从"事后结算"向"事前预防"的转变。
通过优化支付方式、完善报销政策、强化基层保障，医保基金的杠杆作用得到充分发挥，既引导医疗机构规范诊疗、控制成本，又激励基层医疗机构主动承担健康管理责任。
这种制度创新有利于构建分级诊疗体系，让患者在基层就能获得优质医疗服务，同时确保医保基金的可持续运行，最终实现群众、医疗机构和医保基金的三方共赢。