问题：糖尿病等慢性病起病隐匿、病程长，早期症状不典型。一些群众存“没症状就不用管”“只吃药不改习惯”等误区，导致发现偏晚、控制不佳，并发症风险上升。对基层来说，辖区人口分散、随访任务重、健康干预推进难，如何把风险人群“找出来、管起来、稳得住”，是慢病治理绕不开的现实问题。 原因：近年来，人口老龄化叠加生活方式变化，糖尿病及糖尿病前期人群持续扩大。同时，基层医疗机构在人员配置、诊疗能力和信息化支撑诸上仍有提升空间，慢病管理中容易出现“筛查不系统、干预不持续、转诊不顺畅、随访不闭环”等短板。祁阳市在推进基本公共卫生服务项目精细化管理过程中，将任务量、服务质量与绩效管理衔接，为基层集中力量抓慢病防控提供了制度支撑。 影响：文富市镇卫生院位于祁阳市西北部，服务2.5万余名常住居民。卫生院以糖尿病知晓率、控制率、规范管理率为核心指标，统筹门诊、公卫和村医力量，将糖尿病防控中心（DPCC）作为慢病管理的切入口，探索“筛查—评估—干预—转诊—随访”一体化路径。一个月内，卫生院联合村医对辖区35岁以上居民开展血糖风险摸排，数据回流后分层标注，将4700余名居民纳入动态管理；500余人次完成首次接诊与综合评估；新发现糖尿病患者92人全部建档并纳入长期随访，推动管理模式从“被动就医”转向“主动健康管理”。实践表明，早发现、早干预有助于延缓病程进展、降低并发症发生概率，也能减轻家庭与医保基金负担。 对策：一是把筛查关口前移。卫生院以村医为“前哨”，对重点年龄段和高危人群开展常态化监测，形成风险清单和分级处置方案，做到“底数清、分层明、措施准”。二是推进标准化诊疗。依托全科医生团队规范接诊，完善血糖监测点、健康教育课堂和宣传阵地等配置，围绕饮食、运动、体重管理与用药依从性提供可执行的健康指导，强调生活方式干预与药物治疗并重。三是打通分级诊疗链条。对血糖明显失控、合并多项代谢异常或并发症风险较高者，启动转诊绿色通道；患者在上级医院诊疗期间，基层医生同步跟进用药与生活方式指导，出院后由镇卫生院与村医接续随访，实现“转得上、接得住、管得好”。四是用信息化做支撑。将筛查、诊疗、随访数据统一管理，形成“一人一档、动态更新”，提升随访的针对性与连续性，减少管理盲区。 前景：基层慢病防控重在长期坚持，也需要体系化推进。文富市镇卫生院在控糖实践中形成的机制，为同类地区提供了可借鉴的路径：用绩效管理促进服务质量提升，以团队协作增强服务能力，用闭环管理保证干预效果。下一步，当地计划将DPCC运行模式延伸至高血压、高血脂等重点慢病领域，推动从单病种管理向多病共管升级；同时加强医务人员培训和健康管理人才储备，提升基层对复杂慢病的综合处置能力，让基层医疗在居民健康守护中发挥更大作用。
慢性病防控的关键在基层，难点也在基层；把筛查做在前、把规范落到位、把随访做细，才能让更多人在尚未“确诊”时就得到干预，在需要转诊时不被耽误，在回到社区后不再失管。文富市镇卫生院的实践提示我们：基层医疗不是“小舞台”，而是守护群众健康的重要阵地。持续完善机制、提升能力、强化协同，才能把“控糖”沉淀为可复制、可持续的健康治理能力。