问题：一次“漏推”被患者提醒才浮出水面 2019年6月13日上午，某医院急诊留观室执行多项静脉给药医嘱时，患者在输液接近结束时询问“昨天未推的药今天为何要推”。当班护士随即对照医嘱与执行记录，确认前一班次存在地塞米松静脉推注未执行的情况。该差错虽未立即造成明显不良后果，但已构成护理给药缺陷，也暴露出急诊高负荷环境下的薄弱环节：医嘱执行与记录未能同步，交接班查对未及时发现遗漏，风险识别甚至依赖患者“反向提醒”，带有较强的偶然性与隐蔽性。 原因：忙乱与侥幸交织，制度执行出现“空档” 复盘显示，差错发生在多医嘱并行、操作密集的时段，个别医嘱在执行端被误认为“可以稍后再做”，再加上交接班查对不够细，导致遗漏未被及时发现。更值得警惕的是，事后沟通中曾出现以“补推+统一口径”处理的倾向，试图将差错在内部解决。业内人士指出，这类侥幸心理并非少见：一些科室仍顾虑“怕追责、怕麻烦、怕影响考核”，不良事件上报意愿不足；同时，依赖个人记忆和经验执行方式与急诊节奏不匹配，一到高峰期风险就会被放大。 影响：不止于一次用药，更关乎医疗信任与治理能力 从临床安全看，糖皮质激素类药物漏用或错用可能影响治疗连续性和疗效评估；即便未造成直接伤害，这类过程性缺陷也会削弱诊疗质量的可控性。从医患关系看，一旦患者发现“事实与解释不一致”，容易对医疗诚信与专业性产生质疑，后续沟通成本随之上升。从医院治理看，瞒报漏报会让风险数据失真，管理层难以据此优化流程，结果可能是同类缺陷反复出现，最终以更高代价暴露。多名护理管理人员表示，用药差错需要“见光”，目的正是把个体失误转化为系统改进的入口。 对策：以“立即上报+闭环整改”替代“私下补救” 针对类似事件，规范处置路径应明确：第一时间核实事实、评估患者风险并采取必要处置；同时按制度启动护理不良事件报告，完整记录时间、药物、剂量、执行环节、发现方式、潜在后果及处置措施，逐级审核上报，确保信息可追溯。随后组织科内复盘，围绕“为何会漏、在哪里漏、怎样避免再漏”开展根因分析，形成可操作的整改清单并设定验证周期。 在执行端，建议强化“三节点查对”：上岗前核对当班重点医嘱清单；交接班逐条核对“已执行/未执行/待观察”状态；接班后再次核对，并对未完成事项设置醒目标识。对高风险或易遗漏的静推、皮试、限时用药等项目，可推行清单化管理和双人复核。管理端应推动质控前移，对医嘱执行单随机抽查并即时反馈，将整改纳入闭环追踪，避免“一报了之”。 信息化上，可通过医嘱执行确认、超时提醒、关键用药弹窗复核等手段，减少“靠记忆执行”的比例，并交接班界面清晰呈现未完成医嘱及原因，减少信息断点。文化建设上，要“严肃追责”与“鼓励报告”之间把握边界：对瞒报漏报从严处理，对主动报告、及时纠正给予制度支持，推动形成以患者安全为核心的团队氛围。 前景：从个案警示走向体系升级，急诊用药安全仍需持续加固 急诊诊疗量大、节奏快、病情变化也快，任何环节“差一点”都可能演变为安全隐患。多地医疗机构正推进电子医嘱、闭环输液、条码核对等数字化改造，但技术只能降低差错概率，无法替代制度落实与岗位责任。业内判断，下一阶段的提升重点主要在三上：一是将关键流程标准化、清单化，让新老员工按同一套规则执行；二是用真实数据驱动质控，建立可比较、可追踪的安全指标；三是强化跨岗位协同，让护士、医生、药师在用药关键点形成“共同核对”的防线。只有把“上报—分析—整改—再评估”做成闭环，才能将偶发事件转化为系统改进的机会。
医疗安全无小事，一次漏推药物背后，是流程与管理中可能被忽视的风险。当制度得到执行、错误被及时正视，才能真正守住安全底线。这起事件提示我们：用透明推动改进，用责任赢得信任，才能让“零容忍”落到日常实践中。