张大爷最近几年看病的体验变了；以前血压血糖异常要往返县城，挂号排队要半天。现在镇卫生院就能检测——数据实时传到县里——专家通过手机远程指导用药。这背后是永修县慢性病防治模式的一次深刻转变。 永修县面临的是县域普遍的难题：慢性病患者多，管理资源分散，防治衔接不畅，基层群众常因就医不便而延误诊疗。为破解这个瓶颈，永修县创新构建了县、乡、村三级联动的"健共体"服务体系。 这个体系的核心是"1+1+19"的协同架构。1家县级慢病管理中心汇聚全域健康数据，实施动态分级管理；1家县中医医院治未病中心开设睡眠、体重管理等特色门诊，推进"未病先防、既病防变"；19家基层卫生院打造"一站式"慢病健康管理中心，优化全流程服务；村级卫生室负责信息收集、随访和健康宣教。县卫生健康委主任涂云竹介绍，该县制定了"1+4"方案体系，以1个总体实施方案统领全局，配套4个专项方案，确保每个环节无缝衔接。 数据联通是这个体系高效运转的关键。永修县建成了统一的慢病管理信息系统，打通了县乡村三级数据壁垒，为全县慢病患者建立了动态电子健康档案。平台的三大核心功能分别是：智能预警自动识别异常指标，累计发出健康预警6400余次，推动干预从被动处置向主动管理转变；全程档案实现患者数据一键调阅、实时同步，避免重复检查和治疗中断；线上线下融合集成问诊、电子处方、药品配送等服务，实现"基层检查、上级诊断"。2025年该县累计共享影像报告2万余次、检验报告1.1万余次，完成远程会诊300余例。 为实现慢病管理的专业化、精细化，永修县组建了121支家庭医生团队，将全县居民纳入网格化管理。每支团队由临床医生担任队长，整合护理、公卫、乡村医生等专业人员。各团队采取"集中定点+日常诊疗+上门入户"相结合的方式，开展全域常态化慢病筛查，对初筛阳性人群免费发放体检券，确保慢病患者早发现、早诊断、早治疗。这个做法把健康服务真正延伸到了群众"家门口"。 永修县的实践表明，从"医共体"向"健共体"的转变不仅是管理模式的创新，更是健康理念的升级。通过整合资源、优化流程、赋能数据、强化基层，该县成功推动了健康服务从"治疗为主"向"预防为先"的转变，让3万余名慢性病患者享受到更加优质、高效、便捷的健康管理服务。
慢性病防治考验的不仅是医疗技术，更是基层治理与公共服务的系统能力。永修县以县域协同为框架、以数据联通为纽带、以家庭医生为支点，推动健康服务从"治病"延伸到"管健康"，为县域慢病综合防治提供了可借鉴的路径。把预防做靠前、管理做连续、服务做便捷，才能在应对慢病长期负担中赢得主动。