2025年11月，这起医疗事件引发广泛关注；3岁患儿许某熙因复杂先天性心脏病接受手术治疗，术后72小时内病情迅速恶化并死亡。宁波市随即成立跨部门联合调查组，用两个月时间完成医疗鉴定、病历核查、影像分析等调查工作。医疗技术鉴定认为，患儿“混合型房间隔缺损合并肺动脉高压”具备手术指征，但医院诊疗过程中存在多处系统性问题：术前未组织多学科会诊，对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足；手术中选择经右心房入路不够恰当，操作失误导致需要二次修补；术后对心肺功能衰竭的预警和处置反应偏慢。专家同时指出，患儿存在特殊肺静脉解剖变异，客观上增加了手术风险，但并非主要致死因素。针对家属关注的创口处理，尸检报告提到的肋间肌切口未缝合符合心脏手术常规，心包切口保留也是婴幼儿手术的常见做法。不过，调查发现医院电子病历存在生命体征记录错误、术前讨论记录过于简略等问题，反映出病历文书管理存在漏洞。调查认为，此次事件暴露出三上深层问题：一是高风险手术分级评估机制落实不到位；二是危急值响应流程存在延误；三是多学科协作流于形式。宁波市卫健委已启动专项整改，要求全市三甲医院重新核查手术权限管理制度，建立重大手术“双评估”机制，并计划在本季度开展病历质量百日整治行动。业内专家表示，该案例对儿童复杂先心病诊疗具有警示意义。随着先心病筛查普及，基层医院接诊疑难病例的情况增多，区域协作诊疗网络亟待完善。国家卫健委2024年发布的《儿童心脏病诊疗质量安全改进目标》提出的“术前多学科讨论强制备案制度”，预计将在更多地区加快推进。
生命至上，不仅体现在事后依法追责，更取决于事前对风险的警惕、对流程的落实和对细节的把控；本次通报以调查和鉴定回应社会关切，也提醒医疗机构必须在更严格的制度框架下开展复杂、高风险诊疗。让问责指向可执行的改进，让整改沉淀为可复制的机制，才能更好守护患儿生命安全与公众信任。