我国医疗保障体系建设迎来重要里程碑。
新年伊始，新版国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录与首版商业健康保险创新药品目录在全国范围内正式实施,这是我国首次建立医保商保协同的双目录保障机制。
业内专家指出,此举不仅有助于破解高值创新药可及性难题,更将为构建多层次医疗保障体系提供有力支撑。
此次目录调整呈现鲜明的保障导向。
基本医保目录成功纳入114种药品,覆盖肿瘤、糖尿病、罕见病等重点疾病领域,其中肿瘤用药达36种、慢性病用药12种、抗感染类药品13种、罕见病用药10种。
与此同时,29种临床使用率低或已有更优替代方案的药品被调出目录,体现出动态优化、精准保障的调整原则。
调整后,国家医保药品目录内药品总数达到3253种,其中西药1857种、中成药1396种,基本形成覆盖广泛、结构合理的用药保障网络。
从病种分布来看,此次目录调整突出临床急需导向。
空军军医大学唐都医院主任药师刘琳娜介绍,过去三阴性乳腺癌、胰腺癌等恶性肿瘤缺乏有效治疗手段,患者面临无药可用的困境。
本轮调整将多款针对此类疾病的创新药纳入保障范围,使患者既能买得起也用得上。
据统计,国家医保局已连续八年调整医保药品目录,累计纳入949种新药,医保基金为协议期内谈判药品支出超过4600亿元,拉动药品销售突破6000亿元,有力推动医药市场结构优化升级。
值得关注的是,本次目录调整对创新药给予更大支持力度。
新增药品中,一类创新药达到50种,其中不乏近年获批的前沿药物,成功率从2024年的76%提升至88%。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示,入选药品呈现三个显著特点,填补临床治疗空白、同类产品中疗效更优或具备更高性价比。
以非小细胞肺癌治疗为例,针对KRAS突变这一难治靶点,三款国产靶向药均被纳入新版目录,打破了该领域治疗空白。
同时,诺华、强生等跨国药企的多款原研创新药也成功入选,反映出医保支付正从被动埋单向战略购买、价值购买转型。
然而,创新药进入目录并非终点。
长期以来,部分谈判药品虽已纳入医保目录,却因医院内部管理限制难以落地使用,形成进得了目录却进不了医院的梗阻现象。
针对这一老大难问题,相关部门打出政策组合拳。
一方面要求所有定点医疗机构原则上在2026年2月底前召开药事会,及时将新增药品纳入院内采购目录,必要时设立临时绿色通道;另一方面明确谈判药品不受药占比、医保总额等行政性限制影响。
此外,对于使用高值创新药且不适合按病种打包付费的病例,允许医疗机构申报特例单议,为临床合理用药留出空间。
商业健康保险创新药品目录的首次发布,标志着多层次医疗保障体系建设进入新阶段。
首版商保目录纳入19种创新药,与基本医保目录形成有效衔接和补充。
这一机制安排既能保障基本医保基金的可持续性,又能通过商业保险满足群众对高值创新药的需求,体现了保障层次的差异化设计。
专家认为,双目录协同机制将引导商业保险在医疗保障体系中发挥更大作用,推动形成政府主导、市场参与、多方共担的保障格局。
从医药产业发展角度看,双目录机制释放出支持真创新、支持差异化创新的明确信号。
国家医保局党组书记、局长章轲指出,目录调整始终坚持创新导向,但对于与现有药品重复且临床价值未提升、价格超出保基本功能定位或价格与价值不匹配的产品,即便是一类创新药也无法通过专家评审。
这种严格的准入标准,有助于引导企业将研发资源投向真正满足临床需求、具备差异化优势的创新方向,避免低水平重复和同质化竞争。
医疗保障制度的每一次完善，都是对民生期盼的郑重回应。
从"有病可医"到"有良药可用"，从"保基本"到"保质量"，"双目录"的实施标志着我国医疗保障进入精准化、多层次发展的新阶段。
这项改革既关乎亿万患者的生命健康，也影响着医药产业的创新方向，其深远意义将随着实践推进不断显现。
在高质量发展背景下，如何平衡创新激励与基金可持续性，将成为下一步深化医改的重要命题。