2月13日,湖北黄冈市联合调查组就一起产前筛查漏诊事件发布调查结果,揭示出基层医疗机构质量管理和人员资质审核上存的严重漏洞。 事件起因于患者张某的投诉。2023年,张某在黄冈市妇幼保健院接受系列产前检查,大小排畸检查结果均显示正常。然而,当年11月婴儿出生后40余天,在武汉市医院就诊时意外发现患有先天性脊柱畸形。直至2025年8月,张某向黄冈市妇幼保健院反映此事,并发现当时实施检查的医生缺少对应的执业资质。今年1月13日,张某正式向有关部门投诉,黄冈市委市政府随即成立联合调查组展开全面调查。 调查结果显示,问题的核心在于医疗操作的不规范和管理监督的缺失。虽然黄冈市妇幼保健院具备开展产前筛查和产前诊断的法定资质,但在具体执行层面出现严重偏差。涉事医生李某虽持有医师执业证,却未取得母婴保健技术考核合格证中的产前筛查资质,这意味着其不具备独立从事产前筛查工作的法定条件。更为严重的是,李某在操作过程中未严格遵循《中国超声产前筛查指南(2022版)》的技术规范,未能获取包含颈胸段在内的脊柱全段矢状切面图像,此关键疏漏直接导致胎儿脊柱畸形未被及时发现。 这起事件折射出当前部分基层医疗机构在质量管理上的薄弱环节。产前筛查作为预防出生缺陷的重要防线,对技术人员的资质和操作规范有着严格要求。然而,从本案来看,医院人员准入、技术培训、质量监控各上均存明显漏洞。超声影像科主任作为科室负责人,未能有效履行管理职责,对科室人员资质审核不严,对操作规范执行不力。分管副院长作为医院管理层,对医疗质量安全的监管责任落实不到位,导致问题长期存在而未被发现。 事件发生后,黄冈市有关部门迅速启动问责程序。根据调查结果,对分管副院长梅某予以立案调查,这表明其可能涉及更深层次的管理失职问题。超声影像科主任高某被给予诫勉处理并免去主任职务,表明了对直接管理责任的追究。涉事医生李某被给予警告处分并调离现工作岗位,既是对其违规行为的惩戒,也是对患者安全的保护。目前,院方已与当事人达成和解,但这并不意味着责任追究的终结。 黄冈市表示将深刻吸取教训,在全市范围内开展医疗质量安全专项整治行动。这一举措具有积极意义,但关键在于能否建立长效机制。专项整治应当针对人员资质管理、技术操作规范、质量监控体系等核心环节,通过制度建设堵塞管理漏洞。同时,要强化医疗机构主体责任,完善内部质控机制,确保每一项医疗操作都符合规范要求。此外,还应加强对基层医疗机构的业务指导和监督检查,及时发现和纠正存在问题。 从更广泛的视角看,这起事件也为全国医疗系统敲响了警钟。产前筛查关系到出生人口质量和家庭幸福,容不得半点马虎。各地卫生健康部门应当以此为鉴,全面排查本地区医疗机构在人员资质、技术规范、质量管理等上存在的隐患,坚决防止类似事件再次发生。
保障母婴安全不仅需要个案追责，更要在制度层面持续改进。只有确保每次检查可复核、每个岗位可审验、每份记录可追溯，才能真正提升医疗质量安全水平，满足群众期待。