问题——高额医疗费用仍是部分家庭的现实压力 随着医疗技术进步和就医需求增长，住院及部分门诊治疗中“高额支出”的情况仍时有发生；对慢病长期用药、重大疾病治疗，以及儿童血液病和实体肿瘤等群体而言，仅依靠城乡居民基本医疗保险的年度限额和支付结构，容易出现个人负担偏重，进而带来因病致贫、返贫风险。为深入夯实民生保障、完善多层次医疗保障体系，大连对2026年城乡居民大病保险服务规则作出系统提示并细化安排。 原因——制度衔接与精准保障并重，形成“基本医保+大病保险”合力 按照服务指南，大病保险是城乡居民基本医疗保险基础上的再保障制度，是基本医疗保障制度的延伸。参保人员参加城乡居民基本医保后，无需额外缴费即可自动享受大病保险待遇资格，也不需要另行办理手续。政策的关键在于：先由基本医保统筹基金按规定报销，再对个人累计负担较重的合规医疗费用进行分段补偿，通过制度衔接提升整体保障能力。 指南同时明确，大病保险责任期间与基本医保一致：参保人不再享有城乡居民基本医保保障的，同时不再享受大病保险待遇。该安排有助于强化参保连续性，稳定参保预期。 影响——起付标准分层、支付比例分段，困难群体和重点病种保障更有力度 在理赔口径上，指南明确：参保人在本市定点医疗机构住院治疗、政策规定的门诊治疗或异地就医治疗产生的合规医疗费用，在基本医保按规定支付后，个人累计负担超过起付标准的部分，纳入大病保险理赔范围。合规医疗费用以符合本市城乡居民医保支付范围为准，不包括医疗服务项目超出医保支付标准的部分。起付标准按年度累计计算，体现对全年综合负担的兜底安排。 起付标准上，2026年普通参保人员的大病保险起付标准为24900元；对10种儿童血液病、实体肿瘤患儿，以及最低生活保障对象、特困救助供养人员、孤儿、低保边缘家庭成员等困难群体，起付标准降至12450元，体现对重点群体“门槛更低、覆盖更早”的导向。 支付结构方面，普通参保人员实行分段支付：理赔部分0至5万元（含）支付60%，5至10万元（含）支付65%，10万元以上支付70%。对特殊群体提高支付比例：10种儿童血液病、实体肿瘤群体及低保边缘家庭成员理赔部分按70%支付；最低生活保障对象、特困救助供养人员、孤儿等困难群体按75%支付。整体上，政策风险共担基础上向脆弱群体倾斜，有助于缓解重大疾病家庭的现金流压力，提升救治可及性。 针对高值药品，指南明确：在门诊享受高值药品待遇的城乡居民，超过基本医疗保险年度最高支付限额的购药费用，由大病保险按基本医保规定标准继续支付；同时，高值药品个人自付部分不计入个人负担合规医疗费用累计。该规则在待遇衔接上划清边界，也兼顾基金可持续运行。 针对苯丙酮尿症，指南提出：在定点救治机构发生的符合规定的诊疗和特食门诊费用不设起付标准，由大病保险按70%支付，有助于减轻患儿家庭长期治疗与营养干预的持续支出压力。 对策——明确封顶与激励机制，提升获得感与制度可持续 在赔偿额度上，2026年普通参保人员大病保险年度最高限额为40万元；享受医疗救助资助参保政策的困难群体不设封顶线，体现分类保障安排。需要注意的是，对2025年基金零报销的居民医保参保人员，2026年大病保险年度最高支付限额提高4000元。这一定程度上形成正向激励，引导居民持续参保、规范就医、合理使用医保资源，也有利于基金运行稳定。 在服务体验上，城乡居民基本医保与大病保险继续实行“一站式”结算，参保群众符合政策条件的医疗费用结算中减少跑腿和材料提交环节，降低办理成本。对异地就医等情形，参保人仍需遵循国家和本市关于异地就医备案、结算渠道与定点管理的对应的规定，确保待遇顺畅衔接。 前景——政策精细化将推动保障从“有”向“优”升级 从多层次医疗保障体系的发展趋势看，大病保险的功能正从单纯的“高额费用补偿”延伸到“重点人群精准保障、关键领域连续支付、服务流程更便捷”。大连此次发布服务指南，进一步明确起付线分层、支付比例梯度、困难群体倾斜，以及特殊病种和高值药品的政策边界，有助于稳定预期，提高政策可理解性和可获得性。下一步，随着医疗救助、商业补充保险、慈善援助等多渠道协同逐步完善，城乡居民健康风险的综合分担能力有望进一步增强；同时也需要在规范诊疗、加强基金监管、优化支付方式诸上持续推进，提升保障的可持续性。
大连市此次大病保险政策升级，回应了部分家庭面临的高额医疗支出压力，也为医保制度优化提供了可参考的地方实践。在人口老龄化和疾病谱变化的双重背景下，如何在保障水平与基金可持续之间取得平衡，仍是医疗保障体系建设的重要课题。实践表明，通过更精准的保障对象识别、合理的支付参数设置和更顺畅的服务流程，可以在有限资源下提升民生保障效果。