问题:新生儿剪脐带环节发生严重损伤暴露产科安全短板 近日,江苏盱眙县人民医院一例剖宫产分娩中,新生儿在剪脐带操作时出现左中指不全切断,引发社会关注。
盱眙县卫生健康委员会发布情况通报称,事件发生于2025年12月25日10时30分左右,新生儿损伤与当事助产士操作严重失误有关。
事发后医院紧急协调多家机构,并将患儿转诊至省内专科医院,当日完成手术治疗;12月31日患儿出院并进入康复阶段。
该事件虽已完成救治,但其发生在常规基础操作环节,具有典型警示意义。
原因:个体失误之外,关键在流程控制与风险预判不足 从通报看,直接原因是助产士操作失误。
然而,医疗安全事件往往不是单点错误的简单叠加,而是“人—机—流程—管理”多因素共同作用的结果。
剪脐带属于产科常规操作,按规范应在清晰视野和有效固定条件下完成,并对新生儿肢体活动作出预判与防护。
如果在操作前未充分确认手部位置、未采取有效隔离或固定措施,或现场核对、互相提醒机制不严密,就可能在瞬间造成不可逆损伤。
通报中提到医院医疗安全管理流程存在漏洞,提示该院在岗位培训、风险清单、操作规范执行、质控督导与现场复核等方面仍有薄弱环节,需系统性查找制度与执行链条的断点。
影响:不仅关乎个体伤害,更影响公众对产科服务信任 对家庭而言,新生儿损伤带来身体与心理双重压力,后续功能恢复、康复周期以及可能的长期随访,都需要更细致的医疗支持与社会关怀。
对医院而言,此类事件损害专业公信力,也可能引发更广泛的患者安全担忧。
对行业治理而言,它提醒基层医疗机构在“常规操作”上同样必须坚持高标准,任何对流程的松懈都可能放大风险。
当前生育服务从“有”向“优”升级,产科服务质量、围产期安全与人文关怀已成为衡量医疗体系能力的重要指标,个案的冲击容易外溢为对整体服务的质疑,必须以公开透明的处置与实质性改进回应社会关切。
对策:以患者安全为核心,形成可追溯、可落地、可考核的整改闭环 针对已发生的事件,当地已采取停职处置、组织救治、向家属致歉并承诺负责等措施。
下一步更关键的是把整改落到细节上、把问责落到责任链上。
其一,依法依规开展调查评估,明确个体责任、科室管理责任与院级质控责任边界,做到追责与整改同步推进。
其二,围绕高频基础操作建立更严格的“标准化操作包”,包括剪脐带器械管理、固定与防护步骤、操作前核对要点、关键时刻双人确认等,将经验要求固化为流程。
其三,强化围产期团队协作与情景化培训,通过模拟演练提升对突发肢体摆动、视野受限等情境的处置能力,减少“低级错误”发生概率。
其四,完善不良事件上报与复盘机制,推动从“追人”转向“改系统”,形成可追溯、可监督的质量改进路径。
其五,做好与患儿家属的持续沟通与随访安排,在医疗救治、康复指导、费用保障与心理支持等方面提供连续服务,避免“治疗结束、支持断档”。
前景:专项整治应从“一院一事”走向“全域提升” 通报提出将开展全县医疗安全专项整治,这一表态的关键在于能否实现“制度完善—执行监督—评价考核—持续改进”的闭环管理。
建议将产科、新生儿科等重点领域纳入更高频次质控检查,针对基层医院常见薄弱环节开展同质化培训与督导,推动医疗机构把风险管理前移到操作前、把质量控制落到每一个步骤。
同时,随着群众对医疗体验和安全的要求持续提升,基层医院应进一步加强人才队伍建设、完善岗位准入与技能复核制度,在保障急危重症救治能力的同时,把基础护理与常规操作的规范化作为“底线工程”持续抓紧抓实。
这起医疗事故犹如一记警钟,暴露出快速发展的医疗体系中,基层服务能力与群众期待仍存差距。
在推进健康中国建设的背景下,唯有将制度约束、技术保障和人文关怀紧密结合,才能真正筑牢生命安全的防线。
如何将个案教训转化为系统性改进,考验着医疗卫生治理的智慧与决心。